Некротический энтероколит новорожденных

У недоношенных детей часто обнаруживаются врожденные аномалии, генетические нарушения и заболевания, опасные для жизни. Некротический энтероколит новорожденных (НЭК) – это неспецифическое заболевание воспалительного характера, которое вызывается инфекционными агентами на фоне повреждения слизистой оболочки кишечника или ее функциональной незрелости.

Общие сведения

Некротический энтероколит новорожденных или «болезнь выживших недоношенных» – это гетерогенная патология, которая характеризуется развитием язв и некрозов стенки кишечника с дальнейшей перфорацией.

Более 90% больных детей – недоношенные, с массой тела до 1500 г. Общая заболеваемость составляет 0,5-3 на 1000 новорожденных. Прогноз, как правило, неясен, т. к. для НЭК характерно резкое ухудшение состояния на фоне мнимого благополучия. Часто требуется хирургическое вмешательство. Летальность в зависимости от формы колеблется от 25 до 55%. Даже после успешного проведения операции показатель смертности составляет свыше 60%. При условии выживания ребенка наблюдается тяжелый период реабилитации, остается высокий риск послеоперационных осложнений.

Некротизирующий энтероколит новорожденных (НЭК) – тяжелое заболевание кишечника, возникающее на фоне перенесенной острой гипоксии, нарушения нормальной колонизации кишечника микрофлорой, приводящее к некрозу и перфорации кишечной стенки, перитониту. Частота встречаемости 1-5 случаев на 1000 живорожденных детей. Чаще всего болеют недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении.Некротический энтероколит новорожденных

Некротизирующий вид энтероколита кишечника характеризуется некрозом кишечных стенок, возникшим вследствие гипоксии или ишемии. Болезнь имеет стадийность и, как правило, прямую причинную связь с родами или дородовыми факторами.

Механизм развития заболевания

Заболевания, которые переносят многие недоношенные новорожденные, вызывают ишемию слизистой оболочки кишечника, в результате централизации кровообращения, спазма сосудов, а иногда и микротромбоза сосудов поражённого органа. Некоторые состояния могут уже во внутриутробном периоде нарушать кровообращение кишечника. Это может быть наркомания у матери или плацентарная недостаточность.

В результате патологических реакций местный иммунитет снижается и на неблагополучном фоне микроорганизмам легче поражать кишечную стенку. На развитии заболевания сказывается характер питания ребёнка. Грудное молоко благоприятно влияет на желудочно-кишечный тракт новорождённого и на общее состояние ребёнка. Также при естественном вскармливании не нужно подсчитывать объём питания, при условии кормления малыша грудью. У недоношенных существует риск перегрузки кишечника, что также неблагоприятно влияет на заболевание.

Факторы, вызывающие деградацию кишечника

Некротизирующие изменения возникают в результате воздействия внешних, внутренних факторов на плод в процессе развития и рождения:

  • устойчивые нарушения кровообращения – асфиксия, гипоксия;
  • многоплодная беременность, роды при неправильном положении плода;
  • врожденные болезни легких, приводящие к нарушению газообмена;
  • врожденная непроходимость кишечника и другие патологии;
  • ишемия кишечника, гипотензия, гиповолемический шок (чрезмерное уменьшение уровня крови);
  • послеоперационные нарушения в результате лечения других органов;
  • фетоплацентарная недостаточность и другие осложнения беременности;
  • переливание крови;
  • врожденные пороки сердца с нарушением интенсивности движения крови, которое приводят к недостаточной циркуляции внутри кишечника.
  • Преждевременные роды
  • Острая гипоксия в родах
  • Заболевания легких
  • Гемолитическая болезнь новорожденных
  • «Агрессивное энтеральное кормление»
  • Катетеризация пупочной вены
  • Анемия новорожденных
  • Охлаждение
  • Наркозависимость матери
  • Врожденные пороки развития – болезнь Гиршпрунга, гастрошизис, кишечная непроходимость.

Развитие энтероколита наблюдается при злоупотреблении лекарствами во время беременности, в результате лечения тяжелых заболеваний.

Стадии энтероколита у новорожденных и классификация патологии

Развивается некротический энтероколит у новорожденных в 4 стадии:

  1. Продромальная стадия. Нарушения в работе кишечника взаимосвязаны с неврологическими, дыхательными, сердечно-сосудистыми нарушениями. Самостоятельно процессы отмирания клеток пока никак не проявляются, но могут быть обнаружены в процессе диагностики.
  2. Клиническое проявление НЭК. Симптомы становятся очевидны наблюдающему персоналу на 6-9 сутки после рождения. Возникает потеря аппетита, расстройство пищеварения, болезненность живота и вздутие. В примесях каловых и рвотных масс заметна кровь, желчь, слизь. Развивается дисбактериоз с неравномерным распределением газов в кишечнике – это показывают рентгенологические снимки.

Общая картина выглядит нездорово: по длине кишечника чередуются нормальные отсеки и спазмированные участки, выраженные затемнениями на снимках. Кишечные петли начинают выпрямляться, появляется отек, начинается воспаление стенок.

  1. Предперфорация (серьезный перитонит). Возникает остро, сопровождается резким прогрессированием симптомов. Нарастает токсикоз и болезненные ощущения, чаще возникает рвота. Стул и газы полностью отсутствуют, вызывая большее вздутие и отек кишечника. Появляются тяжелые симптомы: алые выделения из прямой кишки, рвота приобретает кофейный оттенок. На рентгене виден рост воспалительных процессов, пораженные области теряют четкость, появляется локальное затемнение брюшины.
  2. Перфоративный перитонит. Острая стадия, на которой развивается язвенно-некротический энтероколит. Наступает перитонеальный шок, газы, не имеющие шанса выйти, распространяются над печенью в диафрагме.

Для диагностики стадии некротического энтероколита существует комплекс аппаратных и лабораторных обследований.

Классификация НЭК по Bell (1978) в модификации Walsh and Kliegman (1987):

I стадия – начальных проявления: изменения поведения ребенка (возбудимость или вялость), вздутие живота, отделяемое по желудочному зонду, задержка стула.

I а – скрытая кровь в стуле.

I б – явная кровь в стуле.

II стадия – разгар заболевания: вялость, гипотония, адинамия, изменение частоты и глубины дыхания, учащенное сердцебиение, нарастание вздутия живота, отсутствие перистальтики кишечника, застойное отделяемое по желудочному зонду, задержка стула или увеличение патологических примесей (слизь, кровь) в стуле. Появляются рентгенологические признаки (пневматоз стенок кишечника), и ультразвуковые признаки (снижение перистальтики, отек стенки кишки, появление статичной петли кишки).

II а – среднетяжелое течение.

II б – тяжелое течение с симптомами системной интоксикации.

III а – некроз кишечника без перфорации.

III б – перфорация кишечника.

III стадия – развитие осложнений: септическое состояние ребенка, адинамия, тяжелые водно-электролитные нарушения, нарушения микроциркуляции, кровоточивость, склонность к тромбозам, напряжение и вздутие живота, отек и гиперемия передней брюшной стенки, контурирование подкожной венозной сети, отсутствие перистальтики кишечника. При ультразвуковом исследовании наличие свободной жидкости в брюшной полости, газа в портальной системе печени, выявление инфильтрата в брюшной полости, некротизированной пели кишки с обедненным кровотоком. На рентгенограмме неравномерное вздутие петель кишечника, свободный воздух в брюшной полости.

При обратимой стадии НЭК удается вылечить ребенка, не прибегая к оперативному пособию. Ребенок не кормится, устанавливается желудочный зонд, проводится инфузионная терапия, назначаются антибиотики, проводится иммунотерапия, профилактика тромбообразования.

Симптомы

Симптомы принято разделять на три группы:

  • Системные. Нарушения и расстройства дыхательной функции у новорождённых: брадикардия, апноэ – отсутствие дыхания, кровотечения различного происхождения, возбудимость, недостаточное питание;
  • Абдоминальные. Вздутие живота, метеоризм, остатки пищи в желудке, рвота – с примесью крови или желчи в рвотных массах, задержка выхода каловых масс, отсутствие звуков перистальтики, исчезновение шумов кишечника, отечность и покраснения кожи в области брюшной стенки, жидкий и частый стул, примесь в нём крови;
  • генерализованные. В целом это комплекс симптомов, которые напоминают такие пограничные состояния как шок, сепсис. Наблюдаются бледность и вялость ребёнка, синюшность конечностей, олигурия – сниженное количество выделяемой мочи, слабость.

Ранние симптомы могут отличаться по своему характеру. От признаков лёгких реакций на новое питание до молниеносного течения, клиническая картина которого очень похожа на сепсис, перитонит, шок.

Помимо перечисленных, наблюдаются также:

  • смещение показателей кислотности (увеличение или ацидоз),
  • повышенное содержание калия в крови,
  • скачки показателей термометрии.

Такие клинические признаки, как покраснения кожи в области живота (эритема), отёки стенок брюшины, гипертонус (напряжение) указывают на то, что некротический энтероколит (далее – НЭК) прогрессирует.

Пошаговое определение энтероколита в больнице

Новейшее оборудование и методы диагностики при обнаружении симптомов некротизирующей болезни на первой стадии помогут подтвердить диагноз. У недоношенных малышей определить патологии можно раньше, так как при поступлении в отделение интенсивной терапии проводится максимальное обследование:

  • каждые 3-4 часа врачи отделения осматривают пациента, отмечают появление странных симптомов;
  • при наличии подозрений на развитие какой-либо болезни, у малыша берут анализы, а затем направляют на инструментальную диагностику;
  • для обнаружения некротизирующего энтероколита применяют ультразвуковое и рентгенологическое обследование.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) помогает диагностировать некроз кишки, свободную жидкость в брюшной полости и газ в портальной системе печени. Простота выполнения, хорошая переносимость и отсутствие ионизирующей радиации делают этот метод диагностики в настоящее время незаменимым тестом в комплексной диагностике, нередко помогая решать вопрос и об оперативном вмешательстве. УЗИ может также установить и локализацию свободной жидкости в брюшной полости с целью проведения парацентеза. Существуют два основополагающих признака для данной патологии: высокоэхогенные частицы (микропузыри) в воротной вене, бляшки в печеночной паренхиме.

Рентгенологические признаки НЭК: неравномерное вздутие кишечных петель, пневматоз кишечной стенки (линейный или кистозный), газ в портальной системе печени, пневмоперитонеум, внутрибрюшная жидкость. Пневматоз и газ в портальной системе печени — самые частые рентгенологические признаки НЭК. На совокупности клинических и рентгенологических данных строятся алгоритмы диагностики НЭК, детализирующие стадии заболевания по тяжести.

Лабораторная диагностика

При изучении анализов определяют:

  • скрытую кровь в стуле;
  • вирусное и бактериальное поражение;
  • количество лейкоцитов и тромбоцитов (анализ крови забирают каждые 6 часов при подозрении на НЭК);
  • гемокультуру (микроорганизмы в крови);
  • электролиты и D-димеры;
  • патологические изменения состава крови.

Современная диагностика исключает опасный и болезненный метод взятия проб при некротизирующей болезни – пункцию.

У детей с НЭК обычно имеет место нейтро-, тромбоцитопения и метаболический ацидоз. Уже на 1-й стадии заболевания количество нейтрофилов может быть меньше, чем 1500 клеток в мм3. Нейтропения связана с грамотрицательной септицемией и с супрессией костного мозга. Тромбоцитопения ассоциирована с грамотрицательными бактериями и продуктами воспаления (липополисахариды, ФНО) и различными другими цитокинами.

Наиболее информативным показателем является динамика тромбоцитов. Тромбоцитопения связана с их деструкцией и обусловлена грамотрицательной септицемией. Устойчивая корреляция наблюдается между внезапным падением числа тромбоцитов, ухудшением состояния и гангреной кишечника. У некоторых детей с НЭК отмечается ДВС. Метаболический ацидоз — характерный признак НЭК и может рассматриваться как маркер некроза кишечной стенки.

При обследовании детей, находящихся на искусственном вскармливании, отмечается повышенное выделение лактозы с каловыми массами. Отклонение от нормы показателей теста на лактазную недостаточность отмечается уже за 1-4 дня до начала клинических проявлений НЭК, характерно повышение в сыворотке гексозаминидазы. Достоверный признак-определение IgА в копрофильтрате.

Перспективный метод диагностики — определение концентрации IL — 1: увеличение более 150 000 пкг/мл достоверно указывает на НЭК. Для уточнения стадии НЭК и его прогноза большое значение имеет использование доступного современного теста — прокальцитонина (ПКТ). При уровне ПКТ выше 2 нг/мл высока вероятность бактериального сепсиса.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со следующими состояниями:

  • нарушение моторики желудка и пищевода на фоне перенесенной интранатальной гипоксии;
  • снижение моторики кишечника вследствие недоношенности, медикаментозной терапии матери (магнезия, наркотики);
  • динамическая кишечная непроходимость (парез кишечника без признаков воспаления кишечной стенки) при сепсисе, тяжелом течении пневмонии;
  • непроходимость кишечника (стеноз, атрезия, мальротация с заворотом средней кишки, инвагинация);
  • изолированные перфорации полого органа (чаще желудка) при терапии индометацином и стероидами [44-46];
  • тромбоз мезентериальных сосудов;
  • врожденные нарушения метаболизма, вызывающие метаболический ацидоз, нарушения электролитного обмена, метаболизма глюкозы;
  • кровоточивость слизистых ЖКТ вследствие гипоксических эрозий, геморрагической болезни новорожденных (и других нарушений свертывания), непереносимости компонентов питания (лактозы, белка коровьего молока и др.).

Лечение

Лечение некротического энтероколита в I стадии, как правило, консервативное, посиндромное. Необходимо уменьшить объём энтерального кормления, инфузионной терапией скомпенсировать водно-электролитные нарушения, скорригировать проявления дискинезии назначением прометазина, дротаверина, неостигмина метилсульфата. При появлении симптомов инфекционного токсикоза назначают рациональную антибактериальную терапию и деконтаминацию ки­шечника. Своевременная терапия предотвращает дальнейшее разви­тие патологического процесса.

При II и III стадиях интенсивная консервативная терапия должна включать следующие пункты.

Декомпрессия ЖКТ (при II стадии пауза на 6—12 ч, при III — пол­ное исключение приёма жидкости через рот в течение 12-24 ч с по­стоянной аспирацией застойного содержимого через зонд). Можно начинать поить ребёнка водой только при условии полного восста­новления пассажа по кишечнику и при отсутствии застоя в желуд­ке. Через сутки после этого начинают кормить ребёнка сцеженным грудным молоком по 5—10 мл через 2 ч.

Инфузионная терапия, направленная на регидратацию, восста­новление микроциркуляции, ликвидацию нарушений гомеостаза и кислотно-основного состояния.

Антибактериальную терапию проводят по принципу деэскалационной терапии.

Системные антибиотики подбирают с учётом предшествовавшей терапии, с парентеральным применением цефалоспоринов пос­ледних поколений или антибиотиков группы карбапенемов. Лечение сопровождают микробиологическим мониторингом с це­лью своевременной целенаправленной коррекции.

Особенно важна при некротическом энтероколите деконтаминация, так как в условиях нарушения барьерной функции кишеч­ника пероральное введение антибиотиков снижает массивность транслокации микробов во внутреннюю среду организма. Эффек­тивный режим деконтаминации — введение внутрь полимикси-на М по 10 мг/кг/сут в 3 приёма или амикацина по 20 мг/кг/сут в 3 приёма (для воздействия на грамотрицательную флору), в ком­бинации с фузидиевой кислотой по 60 мг/кг/сут или рифампицином по 10 мг/кг/сут в 3 приёма (для подавления множествен­но-резистентных стафилококков и стрептококков). Для подавления анаэробов назначают метронидазол по 15 мг/кг/сут, нистатин или флуконазол для профилактики грибковой супер­инфекции.

Лечение антимикробными препаратами контролируют микробиологически каждые 4—5 дней, и в случае неэффективности про­водят коррекцию терапии. При достижении положительного эффекта антибиотики своевременно отменяют, не допуская «пе­релечивания» больного и развития суперинфекции. Для закреп­ления эффекта на этапе восстановления биоценоза рекомендуют назначение биопрепаратов (бактисубтил, хилак форте, лактобактерии ацидофильные), ферментных препаратов (сычужные фер­менты, Aspergillus oryzae препарат и др.).

Стимулирующая и симптоматическая терапия, включающая пере­ливания гипериммунной плазмы, введение иммуноглобулинов, ви­таминов. После исследования показателей иммунного статуса на­значают иммунокорригирующую терапию.

В первых трёх стадиях возможно консервативное излечение не­кротического энтероколита. Летальность составляет 17—34%, глав­ным образом у глубоко недоношенных детей.

Оперативное лечение показано на IV стадии в случае перфоративного перитонита и на III стадии предперфорации, если в течение бли­жайших 6-12 ч. интенсивной терапии отсутствует положительная ди­намика со стороны ЖКТ.

Операцией выбора считают выключение поражённого отдела ки­шечника путём наложения колостомы на здоровый вышележащий от­дел. После выздоровления реконструктивную операцию выполняют через 1-2 мес. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, леталь­ность при разлитом перитоните данной этиологии составляет 80-90%.

Показания к оперативному вмешательству

Показания к оперативному лечению: опухолевидное образование брюшной полости, свидетельствующее о наличии внутрибрюшного абсцесса или конгломерата некротизированных кишечных петель, воспалительные изменения брюшной стенки. Уплотнение, отек или фиброзное воспаление подкожной клетчатки брюшной стенки — грозные признаки, которые обычно появляются при наличии подлежащего абсцесса, перитонита или гангрены кишки.

Из рентгенологических признаков о гангрене кишки свидетельствуют статичная петля кишки, наличие кишечных петель разных размеров, асцит и газ в портальной системе печени; лабораторные данные — остро возникшая тромбоцитопения, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия и стойкий ацидоз, подтверждающие наличие некроза кишечной стенки; данные абдоминального парацентеза, свидетельствующие о некрозе кишечной стенки (мутная жидкость коричневого цвета, выявление при окраске по Граму внеклеточных бактерий, большое число лейкоцитов, преобладание в лейкограмме нейтрофилов).

Положительный результат парацентеза высоко специфичен для кишечного некроза — получение при аспирации более 0,5 мл коричневой или желто-коричневой жидкости, содержащей бактерии. Негативный результат парацентеза — редкость, однако встречается при некрозе стенки кишки, если есть прикрытая перфорация или повреждение кишки протекает без перфорации.

Предоперационная подготовка

Общие условия для проведения предоперационной подготовки включают: адекватную вентиляцию легких, лечение шока, антибактериальную терапию, коррекцию анемии и коагулопатии. Напряженный пневмоперитонеум препятствует адекватной вентиляции и является показанием к выполнению лапароцентеза. Предоперационная подготовка длится не более 1-2 часов. Если состояние ребенка не улучшается за это время, переходят к операции или дренируют брюшную полость.

В операционной необходимо избегать охлаждения, поэтому ребенок укладывается на подогреваемый матрац, а температура вводимых растворов должна быть 38 градусов С. Послеоперационный уход предпочтительнее выполнять в условиях ОПН, интегрированного в многопрофильную детскую больницу.

Реабилитация

Реабилитация детей, перенесших НЭК, очень сложный и трудоемкий процесс, который не ограничивается ликвидацией проблем, связанных с поражением кишечника, и включает мероприятия, направленные на нормализацию всех функций организма и обеспечения ребенку приемлемого качества жизни, поскольку почти все пациенты с НЭК имеют еще и целый комплекс других видов патологии.

Отсюда отсутствие комплексного подхода в диагностике и лечении сопутствующих состояний может сыграть пагубную роль в будущей жизни ребенка даже при хороших результатах лечения НЭК. Речь идет, прежде всего, о неврологических нарушениях, риске бронхолегочной дисплазии (БЛД) и ретролентальной фиброплазии, являющихся непременным атрибутом незрелости детей. Поэтому пациенты с НЭК должны по направлению участкового педиатра осматриваться неврологом, окулистом, гастроэнтерологом и другими специалистами, в помощи которых они нуждаются.

Одним из самых тяжелых осложнений хирургического лечения НЭК является синдром «короткой кишки» (СКК), приводящий к уменьшению поверхности всасывания, а следовательно, и к уменьшению абсорбции питательных веществ, большим их потерям, особенно протеинов, а также электролитов и жидкости. Существенно страдает при СКК абсорбция жирорастворимых витаминов. В связи с этим врачу в последующие периоды наблюдения необходимо решать ряд проблем: вторичная мальабсорбция, адаптивная гиперсекреция желудка, дисбиоценоз, необходимость стимуляции интестинальной адаптации.

Исходя из этого, используется комплекс специфических мероприятий, включающий необходимость мониторинга объема стула, определение экскреции углеводов и липидных фракций с калом (копрологическое исследование и липидограмма кала) для оценки эффективности процессов усвоения. Данное исследование является подспорьем для назначения ферментных препаратов. Лечебные мероприятия включают, кроме назначения ферментных препаратов, жирорастворимые витамины (А, Е, Д, К) и витамин В12 парентерально. Коррекция гиперсекреции желудка проводится антацидами и блокаторами Н2 гистаминорецепторов.

Прогноз для новорожденных

Если у новорожденного обнаружили энтероколит, то риск летального исхода может достигнуть 20-40%, в зависимости от сопутствующих нарушений и изначальной массы ребенка. Следует знать некоторые особенности некротического энтероколита:

  • после восстановления около 10% малышей развиваются медленно, испытывают трудности с питанием, а усвояемость полезных компонентов у них заметно падает;
  • переваривание пищи у детей замедляется, нужно строго придерживаться рациона, рекомендованного доктором;
  • язвенно-некротический энтероколит склонен рецидивировать;
  • после операции 25% пациентам требуется парентеральное вскармливание в течение длительного времени;
  • в 8% случаев возникает синдром короткой кишки, требующий поддерживающей терапии в течение всей жизни;
  • в старшем возрасте у людей, перенесших операцию по устранению некротизирующего колита, могут возникать спаечные процессы в кишечнике, в том числе непроходимость из-за них;
  • даже дети, лечившиеся консервативным путем, не защищены от возникновения непроходимости кишечника в результате НЭК;
  • неврологическое развитие детей, перенесших некротический энтероколит, медленнее (при условии проведенной операции).

Предотвратить осложнения, перетекания заболевания в хроническую стадию, последствия некротизирующей патологии у недоношенных детей – сложная задача. Большая часть из них развивается в результате непредвиденных процессов.

Реабилитация после операции и консервативного лечения тяжела, нельзя оставлять пациентов без внимания медицинских работников. В период восстановления важно поддержать микрофлору кишечника – от этого во многом зависит выздоровление маленького пациента.

Следует подготовиться к тому, что у новорожденного после перенесенного энтероколита в течение первого года жизни постоянно возникают расстройства пищеварения.

Дети, перенесшие язвенно-некротический энтероколит, нуждаются в соблюдении диеты в течение всей жизни. Неприемлемо употребление вредных продуктов, алкоголя и курения в старшем возрасте.

Профилактика

Меры профилактики можно разделить на антенатальную и постнатальную.

К антенатальной профилактике относится предупреждение ранних родов у беременных. Если избежать их невозможно, показано применение гормонов группы глюкокортикоидов.

К постнатальной профилактике можно отнести:

  • соблюдение объёмов и концентрации растворов при введении их через рот;
  • применение эубиотиков;
  • замену питательной смеси на материнское молоко, содержащее в себе факторы защиты.

Дальнейшая профилактика должна быть направлена на:

  • повышение барьерной функции кишечника,
  • улучшение эпидемической обстановки не только в отделении, где находится ребёнок, но и дома,
  • улучшение барьерной функции всего организма новорожденного в целом.

Осложнения развиваются чаще всего после хирургического вмешательства. Это могут быть:

  • хроническая диарея,
  • кишечная непроходимость,
  • обезвоживание,
  • абсцессы,
  • задержка физического развития.
Источники
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%B5%D0%BA%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%8D%D0%BD%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%82 https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/necrotizing-enterocolitis https://gastritam.net/bolezni/enterokolit/nekrotiziruyushij-u-novorozhdennyh.html http://мороздгкб.рф/nekrotiziruyushchiy-enterokolit-novorozhdennykh/ https://studfiles.net/preview/6010374/page:104/ https://krepyshok.com/zabolevaniya/infektsionnye-bolezni/kishechnye/enterokolit/nekrotiziruyushhij-u-d.html https://ustamivrachey.ru/gastroenterologiya/nekroticheskij-enterokolit http://pmarchive.ru/nekrotiziruyushhij-enterokolit-novorozhdennyx/

Светлана Баркова / автор статьи
Статья подготовлена под руководством и проверена Барковой С. Г. Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. Стаж работы более 10 лет. Автор более 50 научных статей.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
МойЖивот.com
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: