Холецистит — клинические рекомендации по диагностике и лечению

Хроническим холециститом называется заболевание, при котором воспаляется желчный пузырь и его работа нарушается. Патология диагностируется у каждого 7 человека. Поскольку другие органы ЖКТ связаны с желчным пузырем, то в ходе диагностики могут быть симптомы иных болезней.

Заболевание характерно для любого возраста, у женщин заболевание появляется чаще, чем у мужчин по причине гормонального дисбаланса.

Клинические рекомендации по лечению хронического холецистита бывают разные, исходя из вида болезни. В медицине выделяют калькулезный и бескаменный вид.

Факторы риска заболевания

Основные факторы риска развития ЖКБ:

  • возраст. Заболеваемость ЖКБ четко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%, однако максимальную частоту клинических проявлений ЖКБ регистрируют в возрасте 40–69 лет;
  • женский пол. Риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2–3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал. Однако с возрастом различия в заболеваемости мужчин и женщин сглаживаются: в возрастной группе 30–39 лет соотношение риска развития ЖКБ у женщин и мужчин составляет 2,9:1, в возрасте 40–49 лет — 1,6:1, в возрасте 50–59 лет — 1,2:1;
  • беременность. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10–11 раз). Билиарный сладж образуется у 20–30% беременных, камни — у 5–12%, однако зарегистрированы случаи спонтанного растворения камней после родов;
  • заместительная гормональная терапия в период постменопаузы (риск развития ЖКБ возрастает в 3,7 раза);
  • прием эстрогенов — у лиц обоих полов;
  • отягощенная наследственность по ЖКБ (риск повышен в 4–5 раз); • ожирение, гипертриглицеридемия. ЖКБ выявляют примерно у 20% больных с метаболическим синдромом;
  • сахарный диабет (риск повышен в 3 раза);
  • цирроз печени (риск повышен в 10 раз);
  • применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина (ХС) в жёлчи, моторику жёлчных путей или способных к кристаллизации в жёлчи (соматостатин, фибраты, цефтриаксон);
  • быстрое похудание, бариатрические вмешательства (вероятность развития ЖКБ более 30%);
  • поражение терминальных отделов подвздошной кишки;
  • достаточно продолжительное полное парентеральное питание. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты развития ЖКБ у детей и подростков, наиболее вероятная причина которого — «эпидемия избыточной массы тела».

Холецистит - клинические рекомендации по диагностике и лечению

Клиническая картина

При хроническом течении холецистита, который не дополняется характерными симптомами, пациенты могут чувствовать только тяжесть в животе в области печени и горький привкус в полости рта каждое утро.

Такие симптомы могут быть несколько лет, но проходя после трапезы или легких нагрузок. Повышенное выделение пота, боль в голове вовсе не вызваны патологией.

Обращаться к докторам надо при определенных сбоях в работе пищеварительной системы. Основные симптомы таковы:

  1. Боль в области печени под ребрами, что характеризуется приступами схваток. Подобные ощущения отдают в лопатку, поясничный отдел при повышенном тонусе органа. При сниженном тонусе желчного пузыря боли будут ноющими и постоянные, больные ощущают распирание в районе печени.
  2. Боль подобна стенокардии или ее локализация появляется в верхней части живота.
  3. Приступы тошноты и рвоты, в рвотных массах есть желчные примеси.
  4. Постоянное вздутие и метеоризмы, нарушение стула.
  5. Горечь каждое утро в ротовой полости.

Описанные симптомы нуждаются в медицинском диагностировании и развиваются во время обострений хронической болезни.

У некоторых больных дополнительно растет температура. Во время ремиссии признаков болезни гораздо меньше, как правило, есть общее недомогание.

Обострения часто случается при несоблюдении правильного питания, в результате переохлаждения организма, стрессов.

Заболевание часто появляется во время вынашивания ребенка. Патология могла быть без симптомов до зачатия или у женщины есть генетическая предрасположенность. В результате новых нагрузок и гормонального изменения, симптоматика усиливается.

Клинические рекомендации по диагностике

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаленного жёлчного пузыря).

Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или других исследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни.Однако даже если доступными методами камни не выявлены,вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценива­ют как высокую при наличии следующих клинико-лабораторных признаков: желтухи; расширения жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ; изменённых печёночных проб (общий билирубин, АЛТ, ACT, гамма-глутамилтранспептидаза, ЩФ, последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлч­ного протока).

Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита.

Одной из важных диагностических целей следует считать раз­граничение неосложнённого течения ЖКБ (бессимптомное камненосительство, неосложненная жёлчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и др.), требующих более агрессивной лечебной тактики.

Лабораторные исследования

Для неосложнённого течения ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11-15х109/л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза — ЩФ, у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина до 51-120 мкмоль/л (3—7 мг%).

Обязательные лабораторные исследования

  • общеклинические исследования: клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита; ретикулоциты;
  • копрограмма;
  • общий анализ мочи;
  • глюкоза плазмы крови
  • Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плот­ности.
  • Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей): АCT; АЛТ; у-глутамилтранспептидаза; протромбиновый индекс; щелочная фосфатаза;билирубин: общий, прямой, альбумин сыворотки крови;
  • Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилаза мочи.
  • Дополнительные лабораторные исследования
  • Маркёры вирусов гепатита:
  • HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В); анти-НВс (антитела к ядерному антигену гепатита В); анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).

Инструментальные исследования

При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ.Холецистит - клинические рекомендации по диагностике и лечению

Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью компьютерной томографии (жёлчного пузыря, жёлчных прото­ков, печени, поджелудочной железы) с количественным определе­нием коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду (метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в жёлчевыводящих путях, чувствительность 92%, специфичность 97% ), ЭРХПГ(высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи).

Обязательные инструментальные исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости — наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность — 97%; для камней в общем жёлчном протоке — чувстви­тельность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенап­равленный поиск: расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей; признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлч­ного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.
  • Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствитель­ность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.
  • ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадца­типерстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

Клинические рекомендации по лечению патологии

При бессимптомном течении наиболее целесообразно придерживаться тактики наблюдения пациента без активного лечения (класс С клинических рекомендаций). В случае отсутствия симптомов риск их появления или развития осложнений, для устранения которых потребовалось бы хирургическое лечение, низкий (1–2% в год).

Образ жизни, питание

Поддержание нормальной массы тела и рациональное питание помогают предотвращать развитие острого холецистита. Калорийность рациона должна быть умеренной, прием пищи — дробным (5–6 раз в день с перерывами не более 4–5 ч, за исключением ночи).

Целесообразно употреблять продукты, обогащенные пищевыми волокнами (свежие фрукты и овощи), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубями), полезны фасоль и чечевица, из мясных продуктов следует отдавать предпочтение содержащим меньшее количество жира — курице, индейке (без кожи), потребляемая рыба должна быть не слишком жирной.

Кисломолочные продукты лучше выбирать с пониженным содержанием жира, а употребление молочных продуктов свести к минимуму. Следует избегать жареных блюд, копченостей, выпечки и пищи, богатой простыми углеводами (последние повышают риск камнеобразования). Регулярная физическая активность помогает предотвратить увеличение массы тела.

Одним из основных принципов лечения хронического холецистита является приверженность пациентов здоровому образу жизни (категорический отказ от алкоголя и табакокурения). Главный и наиболее эффективный метод лечения заболевания — диетотерапия (стол № 5 по Певзнеру), основными принципами которой являются:

  • частый (5–6 раз в сутки) прием пищи небольшими порциями;
  • употребление только свежеприготовленной пищи в теплом виде;
  • употребление вареной, запеченной, приготовленной на пару пищи;
  • разнообразный, полноценный рацион;
  • резкое ограничение жареных блюд, солений, маринадов, копченостей, а также щавеля, шпината и лука. Диета должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений.

Клинические рекомендации по медикаментозному лечению

Этиотропное лечение назначается, как правило, в фазы обострения процесса, антибактериальная терапия — в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Из антибиотиков рекомендуется назначать препараты широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации (макролиды последнего поколения).Холецистит - клинические рекомендации по диагностике и лечению

Все препараты назначаются в обычных терапевтических дозах курсами 7–10 дней. При лямблиозе желчных путей эффективен метронидазол (Метрогил, Трихопол, Клион) в дозе 200 или 400 мг (суточная доза — 1200 мг) или тинидазол в дозе 500 мг (суточная доза — 2 г) в течение 2–3 дней. Нарушения оттока желчи у пациентов с хроническим холециститом корригируются желчегонными препаратами. Различают желчегонные средства холеретического действия, которые стимулируют образование и выделение желчи печенью, и холекинетические препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в 12-перстную кишку. К холеретическим препаратам относятся:

  • синтетические средства: оксафенамид, циквалон, никодин;
  • препараты растительного происхождения: хофитол, аллохол, холензим, лиобил, фламин, бессмертник, холагон, гепатофальк планта, капли желчегонные, кукурузные рыльца.

Холеретические препараты могут применяться при холецистите в фазах затихающего обострения или ремиссии. Назначаются они обычно на 3 недели, затем препарат целесообразно сменить.

Холекинетики не следует назначать при калькулезном холецистите. Они показаны пациентам с некалькулезным холециститом и гипомоторной дискинезией желчного пузыря.

У пациентов с некалькулезным холециститом эффективны лечебные дуоденальные зондирования (5–6 раз через день), особенно при гипомоторной дискинезии. В фазе ремиссии таким пациентам следует рекомендовать «слепые» дуоденальные зондирования 1 раз в неделю или 2 недели. Для их проведения лучше использовать ксилит и сорбит.

Пациентам с калькулезным холециститом дуоденальные зондирования противопоказаны из-за опасности развития механической желтухи. Лицам с некалькулезным холециститом и нарушениями физикохимических свойств желчи (дискринией) показано назначение в течение 16 длительного периода времени (3–6 месяцев) пшеничных отрубей, энтеросорбентов (энтеросгель по 15 г 3 раза в день). При отсутствии признаков воспаления назначают физиопроцедуры (индуктотермия, электрофорез с новокаином и др.). В фазе ремиссии хороший эффект дает терапия минеральными водами. При отсутствии холангита показано санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение

Основным методом хирургического лечения ЖКБ, протекающей с клинической симптоматикой, остается холецистэктомия (ХЭ). ХЭ предотвращает развитие не только осложнений острого холецистита, но и рака ЖП в отдаленном периоде. В многочисленных работах показано, что риск неблагоприятного исхода ХЭ низкий и опасность рецидива симптоматики при таком способе лечения наименьшая.

Лапароскопическая техника имеет явные преимущества по сравнению с операцией, выполняемой с использованием открытого доступа, во многих отношениях: менее заметный косметический дефект, более низкая стоимость, более раннее восстановление работоспособности больного, более низкая летальность, менее выраженные повреждения тканей и боли в послеоперационном периоде, более короткий период пребывания в стационаре.

В последние годы совершенствуется методика однопортовой лапароскопической ХЭ — через один троакарный доступ в параумбиликальной области, после которой остается минимальный косметический дефект. Операция через однопортовый доступ — оптимальный вариант при неосложненном хроническом калькулезном холецистите.

При необходимости проведения ХЭ во время беременности (в случаях развития острого холецистита, панкреатита или невозможности употреблять пищу в адекватном количестве из-за появления симптомов) риск оперативного вмешательства для матери и плода наименьший во II триместре. В последние годы, по мере совершенствования оперативной техники, отменены принятые ранее противопоказания к выполнению лапароскопической ХЭ.

Лапароскопическая операция не противопоказана лицам пожилого возраста, при остром холецистите, хронической обструктивной болезни легких (исключая тяжелые случаи), циррозе печени класса А и В по Child-Pugh (но не при тяжелой декомпенсации), ожирении, беременности, наличии в анамнезе сведений на абдоминальные вмешательства. Необходимость перехода на операцию с использованием открытого доступа при выполнении лапароскопического вмешательства возникает в 5–25% случаев, и самая частая причина этого — сложность установления анатомических отношений различных структур.

По данным мета-анализа, смертность при лапароскопическом вмешательстве составляет 8,6–16 на 10 000 больных, при открытом доступе — 66–74 на 10 000. В то же время частота повреждения общего жёлчного протока при лапароскопии выше — 36–47 случаев на 10000 больных и 19–29 случаев на 10000 соответственно.Холецистит - клинические рекомендации по диагностике и лечению

Чрескожную холецистолитотомию производят с использованием наркоза под контролем рентгеноскопии и УЗИ. После прокола брюшной стенки делают небольшой разрез ЖП, через который удаляют или разрушают камни с помощью контактной электрогидравлической или лазерной литотрипсии. Последующее раздувание катетера внутри пузыря позволяет предотвратить утечку жёлчи. Высока частота рецидивов камнеобразования.

Преимущества перед ХЭ не установлены. Вмешательство производят лишь в отдельных случаях. Холецистостомию (в том числе минихолецистостомию) выполняют крайне редко, только при особых обстоятельствах — пациентам с очень высоким операционным риском, которым вмешательство производят по жизненным показаниям, поэтому она должна быть наименее травматичной.

Операцию осуществляют под местной анестезией. После наложения кисетного шва проводят аспирацию содержимого ЖП и удаление камней. Существенные недостатки вмешательства — невозможность обнаружения и удаления вколоченных конкрементов, вероятность пропустить осложнения: участки начинающейся гангрены, конкременты в общем жёлчном протоке, холангит.

При выборе способа холецистэктомии рекомендуется учитывать рекомендации международной согласительной встречи по лечению острого холецистита и холангита (Tokyo guidelines, 2006, 2013 г.)

Степень I (легкий) острый холецистит

Острый холецистит у практически здорового пациента без органных дисфункций и умеренными воспалительными изменениями в желчном пузыре, что делает холецистэктомию относительно безопасной хирургической процедурой.

Степень II (средний тяжести) острый холецистит

Сопровождается одним из следующего:

  • лейкоцитоз > 18х109 /л,
  • пальпируемый инфильтрат в правом верхнем квадранте живота,
  • срок от начала жалоб свыше 72 часов,
  • выраженное локальное воспаление (гангренозный холецистит, перивезикальный абсцесс, желчный перитонит,эмфизематозный холецистит).

Степень III (тяжелый) острый холецистит

Сопровождается дисфункцией одного из следующих органов и систем:

  • сердечно-сосудистые нарушения (гипотензия, требующая коррекции дофамином в дозе > или = 5 мг/кг в минуту или любой дозой добутамина или норадреналина),
  • дофамином в дозе > или = 5 мг/кг в минуту или любой дозой добутамина),
  • неврологические нарушения (снижение уровня сознания),
  • дыхательные нарушения (соотношение РаО/ FiO2 177 мкмоль/л),
  • печеночная дисфункция (МНО>1,5),
  • тромбоциты < 100.000.

Реабилитация и амбулаторное лечение

  1. Ранний стационарный этап (первые двое суток), когда максимально проявляются изменения, вызванные операцией и наркозом.
  2. Поздний стационарный этап (3-6 сутки при лапароскопии и до 14 суток при лапаротомии), когда происходит восстановление функций дыхательной системы, начинается адаптация желудочно-кишечного тракта к работе при отсутствующем желчном пузыре, активируются процессы регенерации в зоне вмешательства.
  3. Амбулаторная реабилитация (1–3 месяца в зависимости от типа операции), когда полностью восстанавливаются функции пищеварительной и дыхательной систем, физическая активность пациента.
  4. Активное санаторно-курортное лечение проводится через 6–8 месяцев.

Специальные лечебные упражнения

Консервативное лечение хронического холецистита подразумевает выполнение ЛФК. Упражнения занимают важное место в лечебном комплексе, и рекомендации по их выполнению дает только врач, чтобы не вызвать боли. Пациенту рекомендуют проводить утреннюю гимнастику, а также дозированную ходьбу. Лечебная физкультура включает в себя упражнения, которые выполняются в любом положении, а физическая нагрузка постепенно увеличивается. Но при их выполнении нельзя допускать статистические напряжения.Холецистит - клинические рекомендации по диагностике и лечению

Чтобы навсегда усилить влияние дыхания на циркулирующую кровь, в схеме ЛФК прописывают задания, которые выполняются в положении лежа на правом боку. Также при их выполнении используют гимнастический мяч. Схема включает в себя упражнения на гимнастической стенке, которые чередуются с дыхательными. Но нужно контролировать физические нагрузки.

При хроническом заболевании в курс физиотерапии входят:

  1. Микроволновое лечение.
  2. Использование тока.
  3. Ультразвуковое лечение.
  4. Грязевые аппликации.
  5. Электрофорез.

ЛФК включается следующие меры:

  1. Необходимо выполнять разминку, которая начинается из обычной ходьбы на носках. Во время выполнения пациенту надо высоко подымать ноги, делать повороты телом, наклоны. Обязательно в ходе разминки использовать разминку рук и ног. Описанные виды ЛФК можно заменить стандартным массажем.
  2. Для улучшения оттока желчи потребуется делать тренировки, лежа на левой стороне или стоя на четвереньках. Во время болей рекомендуется лежать на спине и стоять.
  3. Дыхательная гимнастика помогает нормализовать кровоток, стабилизирует давление внутри брюшной полости.
  4. Тренировки на пресс помогают создать тонус мускулатуре желчного пузыря и его протокам.
  5. Есть много методов для проведения лечебной гимнастики, но выбирать их надо исключительно с доктором.

Клинические рекомендации по лечению детей

Во время обострений надо обеспечить постельный режим, а при купировании симптомов постепенно увеличивать активность, чтобы исключить застойные процессы.

При обострении нужно пить много жидкости. Используется обычная вода, без газа. Обязательно потребуется вводить лекарства в мышцу, которые купируют боли. Для детей рекомендуется Папаверин, Дротаверин, Анальгин.

Для устранения желчной колики вводится раствор атропина 0,1%. На каждый год жизни необходима 1 капля препарата. При выраженной боли используют Трамадол.

Антибиотики можно применять только при наличии бактериального токсикоза. Если есть признаки лямблиозного заболевания, назначают соответствующие лекарства.

Желчегонные средства рекомендуются при переходе патологии в стадию ремиссии. Рекомендуется использовать сироп Холосас. Дозировка определяется исходя из возраста.

При обострениях нужно принимать витамины.

Обязательно использовать физиотерапевтическое лечение, фитопрепараты.

Для профилактики детям при хроническом холецистите потребуется заниматься лечебной гимнастикой, но без интенсивных нагрузок. Рекомендуется исключить вибрации, резки движения. После устранения острых симптомов ребенок должен становится на учет в диспансер и быть под присмотром на протяжении 3 лет. В это время проводится комплексное диагностирование при помощи гастроэнтеролога, стоматолога и оториноларинголога.

Обязательно родители должны возить детей на курорты и в санатории, но не раньше чем через квартал после приступа обострений.

Общие клинические рекомендации по профилактике патологии

Первичной профилактикой холецистита является соблюдение здорового образа жизни. Ежедневная утренняя гимнастика и достаточный двигательный режим в течение дня (ходьба, легкие виды спорта, плавание, лыжи; для пожилых — посещение групп оздоровления) помогут создать условия, при которых желчь не будет застаиваться в организме и тем самым вредить ему.Холецистит - клинические рекомендации по диагностике и лечению

Важную роль играет профилактика синдрома психоэмоционального перенапряжения, приводящего к ослаблению регулирующего влияния ЦНС на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, сфинктерный аппарат и изменению коллоидных свойств желчи вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Необходимо исключить обильный прием пищи на ночь, особенно жирной и в сочетании с алкогольными напитками.

Немаловажным условием профилактики холецистита является достаточное употребление жидкости (не менее 1,5–2 л в течение дня). Необходимо также соблюдать режим питания — принимать пищу в одно и то же время. Обязательным условием профилактики является регулярное опорожнение кишечника с целью предупреждения дискинезии желчевыводящих путей (висцеральные рефлексы) и выведения холестерина.

Для профилактики обострений (вторичная профилактика) пациентам с хроническим холециститом необходимо строго соблюдать диету и принципы дробного питания, избегать гиподинамики, стрессов и переохлаждения, тяжелой физической нагрузки. Такие пациенты состоят на диспансерном учете и дважды в год должны проходить обследование. Им показано регулярное санаторно-курортное лечение.

Источники
https://kiberis.ru/?p=50219 http://gastroe.ru/files/rga_rekomendatsii_po_lecheniu_zhelchnokamennoy_bolezni.pdf https://jeludokbolit.ru/xolecistit/xronicheskij-xolecistit-klinicheskie-rekomendacii-po-lecheniyu.html http://rep.bsmu.by/bitstream/handle/BSMU/16153/978-985-567-668-4.Image.Marked.pdf?sequence=1&isAllowed=y https://holecistit.gastrit-i-yazva.ru/meteorizm/klinicheskie-rekomendatsii-kalkuleznyj-holetsistit/ https://gastrogid.ru/holetsistit-simptomy-lechenie-i-dieticheskie-rekomendatsii/ https://www.okb1.ru/UPLOAD/user/file/medrabotniki/hir-klub/klin_rekom.pdf http://www.belinfomed.com/zhelchnyj-puzyr/hronicheskij-holecistit-klinicheskie-rekomendacii.html

Светлана Баркова / автор статьи
Статья подготовлена под руководством и проверена Барковой С. Г. Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. Стаж работы более 10 лет. Автор более 50 научных статей.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
МойЖивот.com
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: