Лучевой колит: причины, питание и лечение

Радиационный колит — это поражение кишечника, обусловленное воздействием на организм ионизирующего излучения.

Классификация патологии

В зависимости от начала проявления заболевания, радиационный энтерит и колит подразделяют на:

  1. Ранее лучевое поражение — острый лучевой гастрит и энтероколит.
  2. Позднее лучевое поражение — хронический лучевой гастрит и энтероколит.

Классификация лучевых повреждений кишечника:

  1. По срокам:
    1. ранние;
    2. поздние.
  1. По локализации:
    1. ректиты;
    2. ректосигмоидиты;
    3. энтероколиты.
  1. По характеру патологического процесса:
    1. катаральные;
    2. эрозивно-десквамативные;
    3. инфильтративно-язвенные;
    4. некрозы стенки кишки.
  1. Осложненные формы:
    1. ректовагинальные, ректовезикальные свищи;
    2. рубцовые стенозы кишки.

Лучевой колит: причины, питание и лечениеВиды радиационных поражений слизистой прямой кишки вследствие лучевой терапии рака шейки матки:

  • Ранние.
  • Поздние:
  • внутренние (свойственные) — ограничены кишечной стенкой и являются непосредственным результатом прямого радиационного поражения слизистой оболочки, которая становится зернистой, кровоточащей и эрозированной. В некоторых случаях единственным визуальным проявлением выступает кровоточивость слизистой.
  • внешние (несвойственные) проявления лучевого поражения — генерализованный тромбоз тазовых сосудов, с последующим фиброзом и хронической грануляционной реакцией.

Лучевые поражения классифицируются на:

  • поражение острое: до 6 недель, многие изменения могут быть обратимы;
  • поражение подострое: от 6 недель до 6 месяцев;
  • поражение хроническое: от 6 месяцев до 20 лет, изменения, как правило, необратимы.

Различают две фазы развития патологии:

  • острая фаза, которая характеризуется некротическим поражением слизистой оболочки;
  • поздняя фаза, характеризующаяся явлениями фиброза;
  • тромбоз;
  • стенозы;
  • стенозирующий эндартериит.

Этиология и патогенез

При проведении лучевой терапии злокачественных опухолей органов брюшной полости, малого таза и гениталий неизбежно происходит облучение различных участков тонкой или толстой кишки. В случае облучения в дозах, превышающих толерантность (для тонкой кишки 35 г, для толстой 40-45 г), у 10-15% пациентов развиваются ранние или поздние лучевые повреждения. Такие повреждения имеют характерную клиническую картину. Течение и исход радиационных поражений зависят от дозы облучения и некоторых других факторов.

Лучевое поражение кишечника наиболее часто встречается у больных, подвергающихся лучевой терапии при опухолях малого таза (матки, цервикального канала, предстательной железы, яичек, прямой кишки, мочевого пузыря) или лимфатических узлов.

В сравнении с толстой кишкой, тонкая кишка более чувствительна к облучению, но менее подвержена риску радиационного поражения. Это связано с тем, что тонкая кишка более мобильна, чем фиксированные отделы кишечника. Вследствие своего фиксированного положения в пределах таза и непосредственной близости к месту лучевого воздействия прямая кишка уязвима для поражения. Часто оно имеет сегментарный характер — прямая или сигмовидная кишка, сегмент тонкой кишки.

К острому лучевому поражению особенно восприимчив эпителий тонкой и толстой кишки. В результате гибели эпителия укорачиваются ворсинки тонкой кишки, быстро увеличивается количество делящихся клеток в криптах. В собственной пластинке появляются признаки воспаления в виде выраженной нейтрофильной инфильтрации. В толстой кишке воспаление и атрофия слизистой оболочки обычно приводят к развитию острого колита и проктита.

После окончания лучевой терапии острое поражение сопровождается полным восстановлением слизистой оболочки.Лучевой колит: причины, питание и лечение

Воздействие массивного облучения может вызывать энтерит и колит спустя длительное время (иногда — годы) после завершения лучевой терапии. Пороговая доза для отсроченного повреждения слизистой оболочки находится в диапазоне 40 г. Она не связана с острым повреждением слизистой оболочки, а является следствием лучевого поражения мелких сосудов: эндартериит, микротромбы и ишемия кишки. Все это приводит к возникновению фиброза, отека стенки кишки с формированием сужения, непроходимости сосудов слизистой оболочки с ее вторичным повреждением.

Факторы и группы риска

Основные:

  1. Онкологические больные, получающие лучевую терапию (особенно пожилого возраста с сопутствующей химиотерпией — риск 3%-17%).
  2. Лица с поражениями гамма-облучением в диапазоне доз от 20 г при внешнем, относительно равномерном облучении (как одна из клинических форм острой лучевой болезни).

Наиболее высокий риск развития лучевых поражений кишечника имеют:

  • пожилые (из-за наличия хронической ишемии слизистой оболочки толстой кишки на фоне атеросклероза);
  • пациенты, которым проводится сопутствующая химиотерапия;
  • пациенты с сахарным диабетом;
  • пациенты, перенесшие хирургические вмешательства на органах брюшной полости или малого таза.

Риск лучевого колита также зависит от дозы и длительности облучения, а также индивидуальной чувствительности организма пациента к ионизирующему воздействию.

Дополнительные к основным факторы риска:

  • гипертензия;
  • воспалительные заболевания органов малого таза;
  • сахарный диабет;
  • сопутствующая химиотерапия;
  • астеническое телосложение;
  • наличие в анамнезе хирургических вмешательств на органах брюшной полости или малого таза.

Этиологическим фактором колита лучевого является радиационное воздействие, которое, как правило, было получено при лечении заболеваний онкологического характера, особенно таких, как:

  • рак простаты;
  • опухоли почек;
  • рак мочевого пузыря;
  • опухоли женской продуктивной системы.

Лучевое поражение кишечника происходит в результате воздействия излучения дозой не менее 40 грей.

Особенности — всегда предварительная лучевая терапия.

Частота развития рака выше в пораженном участке кишки, отмечаются три пути развития:

  • случайное совпадение;
  • индуцированный облучением канцерогенез;
  • прямое прорастание в кишку рака цервикального канала.

На интенсивность лучевого поражения влияют следующие факторы:

  • индивидуальная чувствительность;
  • величина зоны экспозиции;
  • врачебные ошибки;
  • сопутствующие заболевания.

Симптомы лучевого колита

По проявлениям данное заболевание одновременно напоминает язвенный и ишемический колит. Оно протекает достаточно остро. Слизистая оболочка органа, чувствительная к ионизирующему воздействию, теряет сосудистый рисунок, подвергается деструктивным атрофическим изменениям. Возможны стриктуры — рубцовые сужения — и глубокие язвы.

Воспаление становится вероятным при малейшем превышении уровня в 35-40 г облучения.

Лечение радиационного колита осуществляется примерно по той же схеме, что и терапия ВЗК (то есть, НЯК и болезни Крона).

Для клинической картины недуга характерны следующие симптомы:

  • боль, чаще локализованная в аноректальной и левой подвздошной области;
  • диспептические явления (тошнота);
  • тенезмы — ложные позывы к дефекации;
  • выделение крови из заднего прохода;
  • упорная диарея;
  • потеря веса.

 

Лучевой колит: причины, питание и лечение

При тяжёлом течении не исключается обезвоживание со всеми его типичными признаками.

Ранее лучевое поражение кишечника

Развивается в течение первых 3 месяцев после облучения. Клинические проявления неспецифичны и могут напоминать другие воспалительные заболевания тонкой и толстой кишок. Ранее лучевое повреждение может пройти бесследно.

В процессе проведения лучевой терапии или после ее завершения возможны следующие проявления:

  • тошнота;
  • рвота;
  • снижение аппетита;
  • похудание;
  • диарея и боли в животе.

Выраженность симптомов зависит от суммарной дозы облучения, распространенности и локализации патологического процесса.

Позднее лучевое поражение кишечника

Развивается в течение 4-12 месяцев после лучевой терапии. Первые признаки:

  • упорные запоры или частый жидкий стул с ложными позывами;
  • боли в животе различной интенсивности;
  • снижение аппетита, постоянная тошнота (у основной массы больных присутствует дефицит массы тела).

При катаральных формах лучевых повреждений кишечника в кале присутствует примесь слизи. При эрозивно-десквамативных и язвенно-некротических изменениях пораженных участков кишки в кишечном отделяемом присутствует кровь. Максимальная интенсивность кровопотери (массивные кишечные кровотечения) отмечается у пациентов с язвенно-некротическим энтероколитом.

Вследствие профузного кровотечения или длительно выявляемой примеси крови в кале, у больных развивается железодефицитная анемия (нередко тяжелой степени).

Проявления лучевого ректита и ректосигмоидита:

  • постоянные боли в левой подвздошной области и прямой кишке;
  • кишечные кровотечения, зачастую профузные;
  • тенезмы;
  • диарея.

В тяжелых случаях лучевого ректита и ректосигмоидита возможны:

  • некроз стенки кишки, ее перфорация, сопровождающиеся картиной местного или общего перитонита;
  • формирование свищей, межкишечных абсцессов и спаек;
  • развитие обструкции и кишечной непроходимости.

Клиническая картина острого радиационного энтерита:

  • тошнота, рвота;
  • стеаторея;
  • снижение массы тела;
  • схваткообразные боли в животе или в прямой кишке;
  • запор вследствие развития стриктур;
  • тенезмы;
  • выделение слизи;
  • диарея;
  • снижение аппетита;
  • примесь крови в кале или кровотечение.

Клиническая картина хронического радиационного колита и проктита:

  • язвенно-деструктивные изменения слизистой оболочки;
  • проявления избыточного бактериального роста.

Клиническая картина хронического радиационного колита и проктита сходна с таковой при язвенном и ишемическом колите: развивается в сроки от 3 месяцев до 30 лет после окончания лучевой терапии; у 80% больных — в среднем через 2 года.

Тяжелые радиационные поражения кишечника возникают только при острой лучевой болезни. В этих случаях развивается тяжелая диарея с быстро прогрессирующим синдромом нарушенного всасывания и экссудативной энтеропатией.

Диагностика заболевания

Стоит отметить, что симптомы радиационного колита могут проявиться спустя 2 года после непосредственного облучения, именно поэтому довольно часто вызывает затруднение постановка точного диагноза.

В первую очередь назначается процедура эндоскопии кишечника, во время проведения которой может быть диагностирована чрезмерная отечность слизистой оболочки, ярко выраженная гиперемия и контактная кровоточивость. Кроме этого при лучевой форме данного заболевания на поверхности слизистой оболочки отмечаются петехиальные геморрагии.

Для определения степени распространения патологического процесса и развития свищей/рубцов проводится рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества.

Диагностика радиационного колита не представляет сложности, поскольку в подавляющем большинстве случаев заболеванию предшествуют курсы лучевой терапии. При обращении больного к врачу проводится сбор анамнеза, физикальное обследование, после чего назначаются лабораторные и инструментальные методы обследования, в первую очередь эндоскопия. Как правило, при эндоскопическом обследовании кишечника выявляют выраженную гиперемию слизистой оболочки, отечность и контактную кровоточивость.

Подтвердить наличие эрозивно-десквамативных изменений можно по поверхностным нарушениям целостности слизистой оболочки. Если патологический процесс распространяется на глубокие слои, то отмечаются дефекты в виде язв с гнойно-некротическими поражениями. Выявить свищи и рубцовые стенозы позволяют контрастные рентгенологические методы исследования.

Подготовительный этап

Для проведения эндоскопического обследования кишечника необходима предварительная очистка кишечника от каловых масс. Это необходимо для максимальной информативности и объективности диагностической методики.

За 2 суток до обследования пациенту следует исключить из рациона питания сырые овощи и фрукты, зелень, каши, орехи, ягоды, бобовые, грибы, мучные изделия, газированные напитки и молоко. Разрешается употребление нежирной белой рыбы или птицы без шкурки, приготовленных на пару, прозрачных овощных бульонов, кисломолочных продуктов, несдобного печенья, киселей, негазированных напитков, чая. В день проведения обследования можно принимать в пищу: бульоны, кипяченая вода, чай. На подготовительном этапе нужно воздержаться от употребления препаратов железа и активированного угля.Лучевой колит: причины, питание и лечение

Кроме диеты, также необходимы и специальные методы по очистке кишечника. Самый доступный способ – это очистительная клизма в сочетании с приемом касторового масла. Однако у клизм есть ряд недостатков: низкая эффективность, а также неудобность метода. Поэтому врачи и пациенты все чаще отдают предпочтения специальным лекарственным средствам, действие которых направлено на очищение кишечника от каловых масс.

Лечение патологии

Медикаментозное лечение лучевых поражений кишечника должно носить длительный и упорный характер. Оно осуществляется глюкокортикостероидами и препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5,9). Глюкокортикостероиды считаются самыми эффективными средствами при тяжелых и среднетяжелых формах поражений. Основной механизм их действия – ингибирование высвобождения арахидоновой кислоты из фосфолипидов, блокирование пролиферации Т-хелперов, снижение количества циркулирующих моноцитов, что приводит к уменьшению тканевых макрофагов. Как средства выбора широко применяют преднизолон и метилпреднизолон.

Преднизолон внутрь назначают в начальной дозе 20-30 мг, метилпреднизолон (урбазон) – в дозе 28 мг с последующим снижением дозы. При необходимости возможно начало курса лечения с в/венного введения глюкокортикостероидов с последующим переходом на их пероральный прием. В качестве поддерживающей терапии после гормонального лечения или вместо него, что нередко бывает более предпочтительным, применяют препараты 5- аминосалициловой кислоты. Считается, что они влияют на метаболизм арахидоновой кислоты путем ингибирования как циклооксигеназного (образование простагландинов и тромбоксанов), так и липооксигеназного путей (образование лейкотриенов).

Наиболее эффективным и безопасным препаратом этой группы является месалазин (салофальк, пентаса). В таблетках активное вещество защищено покрытием, устойчивым к действию желудочного сока. В толстой кишке высвобождение месалазина происходит под действием азоредуктаз кишечных бактерий.

Месалазин в период обострения заболевания применяют в дозе 1,5-2,0 г в сутки, а для профилактической противорецидивной терапии – 0,5-1,0 г в день. Следует отметить, что при дистальном радиационном колите (проктите, проктосигмоидите) более целесообразно местное лечение глюкокортикостероидами и препаратами 5-аминосалициловой кислоты в виде микроклизм и суппозиториев.

Месалазин (салофальк) назначают в микроклизмах по 1,0 г 1 раз вечером и в свечах по 500 мг 2 раза в день, пентасу – в суппозиториях по 1,0 г 2 раза в сутки. В виде микроклизм можно с успехом вводить преднизолон на отваре ромашки по 30-60 мг 1-2 раза в сутки. Учитывая эффект местного применения глюкокортикостероидов, были созданы лекарственные формы, позволяющие доставлять препарат непосредственно к очагу воспаления в кишечнике и обладающие минимальной системной доступностью.

Наиболее обещающим является будесонид, синтетический глюкокортикоид, обладающий высокой аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам, выраженной противовоспалительной активностью и низкой системной доступностью (10-15%).

При распространенных формах лучевого энтерита и колита пероральный прием месалазина или глюкокортикостероидов лучше сочетать с местным их применением (микроклизмы или ректальные суппозитории). Для стимуляции репаративных процессов в эпителии кишечника назначают метилурацил (по 0,5 г внутрь 3 раза в день или в свечах в течение 20-30 дней) и этаден (по 5-10 мл 1% раствора в/мышечно ежедневно в течение 10-12 дней). Применяют масло шиповника или облепихи по 30 мл 3 раза в день за 2 часа до еды.

При поносах назначают отвар из гранатовых корок и сладкие кисели из плодов черники или черемухи. При лечении больных с лучевым поражением кишечника нередко возникает потребность в применении антидиарейных препаратов: лоперамида (имодиума), энтероcгеля, смекты, обволакивающих и вяжущих средств.

С целью заживления имеющихся эрозий и язв в желудке и кишечнике пациентам назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин, квамател и др.) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, омитокс и др.) по общепринятым схемам.

Для улучшения процессов пищеварения в кишечнике применяют ферментные препараты, такие как мезим, панзинорм, пензитал, креон, панцитрат и др. С целью коррекции возможного дисбиоза кишечника показано применение бактериальных препаратов (бактисубтил, бифиформ, линекс, флайс, хилак-форте и др.).

Стандартная терапия лечения радиационного энтерита и колита не разработана. Выбор терапии основывается на характере и тяжести симптомов.

Медикаментозное лечение лучевого энтерита представлено симптоматической терапией, коррекцией нутриционного статуса и гидратацией. Больным со стриктурой рекомендуется диета с низким содержанием белка. Лечение избыточного роста бактерий может нормализовать абсорбцию витамина В12 и анемию. Требуется борьба с диареей, проведение мероприятий, направленных на восстановление всасывания в тонкой кишке, нормализация моторики кишечника, другие терапевтические блоки.Лучевой колит: причины, питание и лечение

Основой медикаментозной терапии тяжелого хронического радиационного энтерита является полное парентеральное питание, особенно при наличии протяженной стриктуры и синдрома короткой кишки. В лечении радиационного колита применяют препараты с противовоспалительным действием. В случае резистентного радиационного колита применяют гипербарическую оксигенацию.

Кровотечения при радиационном проктите наиболее эффективно устраняются эндоскопической аргоноплазменной коагуляцией. Осложнения включают образования язв прямой кишки практически у каждого второго пациента. Эти язвы являются, как правило, бессимптомными и не препятствуют проведению повторной терапии. Никакой контактный метод не позволяет провести быструю терапию множественных распространенных поражений.

При радиационном проктите, сопровождающимся повторными кровотечениями применяют терапию, направленную получение коагуляционного некроза ткани в месте контакта.

Лечение радиационных стриктур проводится хирургическим способом. При отсутствии признаков обструкции возможно применение индивидуально подобранных слабительных.

Хирургическое лечение связано с большими техническими трудностями из-за сопутствующего выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

Острое радиационное поражение кишки является полностью обратимым без проведения специального лечения, как макроскопически, так и гистологически. Поражения кишки могут регенерировать, несмотря на продолжающееся облучение. Если повреждения достаточно выраженные, то необходимо прекратить лечение, по крайней мере, на некоторое время.

При хроническом радиационном проктите у 70 % пациентов заболевание будет протекать умеренно, без потребности в переливаниях крови, у 5 % будет тяжелое с развитием осложнений.

Приблизительно у 1/3 пациентов течение радиационного энтерита будет прогрессирующее и потребует хирургического вмешательства.

Профилактика радиационного поражения кишечника разрабатывается. Протективным эффектом в отношении радиации могут обладать так называемые радиопротективные препараты.

Питание при лучевом колите

Диета при лучевом колита должна обеспечивать нормальную моторику кишечника и предотвращать нарушения стула. Обильное питье (не менее 3 литров в сутки).

  • жареные, жирные блюда,
  • молочные продукты,
  • орехи, шоколад,
  • напитки с содержанием кофеина и алкоголя.

Осложнения

При язвенно-некротическом варианте лучевого энтероколита возникают потери крови с калом, которые со временем провоцируют формирование тяжелой железодефицитной анемии. Иногда развиваются профузные кровотечения, представляющие опасность для жизни больного. При лучевом энтероколите может происходить некроз всех слоев кишечной стенки, что приводит к перфорации и развитию местного или разлитого перитонита.

В случае хронического течения заболевания формируются рубцовые стриктуры, которые могут осложняться динамической или механической кишечной непроходимостью. Нарушение всасывания витаминов группы В сопровождается возникновением В12-дефицитной анемии, периферической полинейропатии. Ретиноловая недостаточность проявляется нарушением сумеречного зрения, слепотой, сухостью кожи и слизистых. При значительном недостатке эргокальциферола возможны остеопороз, кариес.

Прогноз при радиационном воспалении кишечника

Если патология диагностирована своевременно, а форма заболевания — катаральная, исход, скорее всего, будет благополучный.

Запущенный постлучевой колит — как, впрочем, практически любая оставленная без внимания болезнь — даёт осложнения. Одно из наиболее тяжёлых его последствий — кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость является показаниям для хирургического вмешательства. Сильное изъязвление слизистой оболочки кишечника при колите иногда приводит к перфорации. Также прогрессирование заболевания может обернуться образованием свищей и некрозом.

Источники
http://gastrit-yazva.ru/kishechnik/kartina/simptomy-luchevogo-kolita/ https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B3%D0%B0%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%8D%D0%BD%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D1%82-%D0%B8-%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%82-k52-0/4693 https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/radiation-enterocolitis http://rep.bsmu.by/bitstream/handle/BSMU/5381/%D0%A0%D0%B0%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9 %D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%82.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Светлана Баркова / автор статьи
Статья подготовлена под руководством и проверена Барковой С. Г. Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. Стаж работы более 10 лет. Автор более 50 научных статей.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
МойЖивот.com
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: