Недифференцированный колит: что такое, причины и лечение

Недифференцированный колит – это заболевание, объединяющее признаки язвенного колита и болезни Крона. Зачастую точную границу между этими двумя болезнями трудно провести даже самому опытному доктору. В этом случае лечение полностью зависит от чувствительности и реакции организма больного на тот или иной препарат. Недифференцированный колит локализуется на всей слизистой оболочке кишечника, в отличие от болезни Крона.

До сих пор, не ясно существует ли недифференцированный колит или это лишь отсутствие возможности разграничить 2 заболевания. Недифференцированный вид воспаления – это поражение толстого кишечника, переходящее в хроническую фазу и неизвестной этиологии.

Недифференцированный колит — классификация по течению болезни

В зависимости от протекания болезнь классифицируют на следующие формы:

  1. Острая – ярко выраженные приступы, возникающие при воздействии внешних доминирующих обстоятельств.
  2. Хроническая – протекает вяло, доминируют генетическая предрасположенность.
  3. Рецидивирующая – форма хронического колита, которая при воздействии внешних обстоятельств приобретает острую форму и впоследствии вновь возвращается в хроническую.

Подробнее о заболевании

Этиология язвенного колита и болезни Крона до сих пор остается неизвестной, поэтому заключительные клинические диагнозы по прежнему формируются на основании клинических симптомов и данных эндоскопического, рентгенологического, ультразвукового и морфологического методов исследований.

Недифференцированный колит: что такое, причины и лечение

Наиболее часто недифференцированным колитом болеют люди от 15 до 30 лет или от 60 до 80 лет. При подобном заболеванием поражается, как толстая кишка, так и прямая. При этом не исключается возможность рецидивирующего течения, развитие системных и местных осложнений. Заболевание в большинстве случаев принимает хронический характер. При этом оно сменяется одной фазой на другую (обострение и ремиссия).

К сожалению, в настоящее время у нас в стране и за рубежом отсутствуют единые диагностические критерии язвенного колита и болезни Крона. Эта ситуация не только негативно отражается на качестве дифференциальной диагностики у больных воспалительными заболеваниями кишечника, но и не позволяет получить достоверную информацию о распространенности язвенного колита и болезни Крона в различных регионах России.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика между язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки. По данным зарубежных исследователей, несмотря на использование всего современного комплекса инструментальных и лабораторных методов исследований, примерно у 10% больных неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки не удается провести дифференциацию между язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки.

Зарубежные специалисты выставляют в таких случаях заключительный клинический диагноз — «indeterminate colitis» (неопределенный, неуточненный колит) Главный колопроктолог России, академик РАМН Г.И. Воробьев предложил русский эквивалент этого диагноза — недифференцируемый неспецифический колит (ННК). Это словосочетание наиболее точно отражает клинический диагноз, обусловленный трудностями дифференциальной диагностики в группе неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки.

Дифференциальная диагностика между язвенным колитом и болезнью Крона, несмотря на совокупность клинических, рентгенологических, эндоскопических и гистологических признаков, не всегда возможна. До появления отчетливых диагностических симптомов (если они бывают) таким пациентам ставят диагноз «недифференцированный колит», в отличие от пациентов с водянистым стулом и микроскопическими признаками колита без рентгенологических и колоноскопических аномалий. Четкие диагностические критерии позволят избежать путаницы и определить, страдает ли больной неспецифическим язвенным колитом без видимых гистологических изменений в проксимальных отделах на фоне явного поражения дистальных.

Гистологически различают две основные формы микроскопического колита, чаще встречающиеся у женщин и связанные с глютеновой болезнью. Лучше всего изучены похожие друг на друга лимфоцитарный и коллагеновый микроскопический колиты. Некоторые авторы проводят дифференциальную диагностику по едва заметным эндоскопическим изменениям.

Что же сегодня мы знаем об этих болезнях?

Не подвергая сомнению, факт самостоятельности нозологических форм язвенного колита и болезни Крона следует отметить ряд общих черт, позволяющих рассматривать их в рамках единого воспалительного заболевания толстой кишки (ВЗК):

  • оба заболевания являются хроническими, а морфологической основой их служит неспецифическое воспаление;
  • существующие различия болезненного процесса (ограничение в пределах слизистой для ЯК и трансмуральность для БК) нивелируются при длительности течения заболевания;
  • факт существования болезни Крона в форме изолированного колита стирает клинические различия между этими заболеваниями у значительного числа пациентов. Клинические различия сохраняются для пациентов с илеитом и илеоколитом.
  • изучение семейного анамнеза свидетельствуют, что 6-9 % больных ВЗК имеют родственников, один из которых страдает НЯК, а другие болезнью Крона.
  • при обоих заболеваниях наблюдается однотипная внекишечная манифестация со стороны кожи, глаз, суставов, печени.
  • в обоих случаях лечение направлено на подавление иммунного ответа и неспецифично на воспаление, поэтому одни и те же препараты оказываются эффективными при обоих заболеваниях.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представляют собой группу хронических расстройств кишечника с неизвестной этиологией (причиной). Язвенный колит и болезнь Крона – два основных заболевания этой группы. Оба заболевания имеют много общих черт, в том числе предполагаемую этиологию, которая включает в себя взаимодействие между факторами окружающей среды, кишечной микробиотой, иммунной системой хозяина, и предрасполагающими генетическими факторами. Кроме того, так как клинические проявления этих двух заболеваний иногда похожи, их трудно дифференцировать.

В 1978 году для таких случаев был введен термин недифференцированный колит, а с 2005 года – термин неклассифицированные воспалительные заболевания кишечника. Частота этой патологии составляет около 10% пациентов среди ВЗК, встречается чаще у педиатрических больных, чем у взрослых пациентов.

В 1976 году шведский патологоанатом Клас Линдстром впервые описал новую нозологическую форму хронических колитов,(К) названную коллагеновым К, а в 1989 году для аналогичных заболеваний ввели термин лимфоцитарный К. Термин микроскопический К широко используется в качестве обобщающего термина для этих двух заболеваний со сходными клинико-патологическими особенностями.Недифференцированный колит: что такое, причины и лечение

Они характеризуются хронической диареей, встречаются, как правило, в среднем возрасте и у пожилых женщин, а также с нормальным или почти нормальным видом слизистой оболочки толстой кишки при эндоскопии. Диагностика таких пациентов зависит от исследования биопсии, взятой из толстой кишки. Таким образом, язвенный колит, болезнь Крона и неклассифицируемые воспалительные заболевания кишечника традиционно составляют общую группу ВЗК.

В последние годы, коллагеновый К и лимфоцитарный К включены в группу ВЗК. Частота ВЗК растет во всем мире. Самый высокий уровень заболеваемости в Европе и Северной Америке. Наиболее высокая заболеваемость язвенным колитом и болезнью Крона – 24,0 -24,8 / 105 в Финляндии.

Причины колита

В результате многочисленных исследований установлены основные причины появления колитов:

  • побочное воздействие фармацевтических препаратов, провоцирующих нарушение
  • кислотно-щелочного баланса (антибиотики, слабительные, НПВС, контрацептивы, аминогликозиды);
  • длительное воздействие токсических веществ (ртуть, фосфор, мышьяк);
  • пищевая и лекарственная аллергия;
  • врожденная функциональная недостаточность;
  • пищевые отравления, кишечные инфекции;
  • нарушение режима питания, недостаток клетчатки и увлечение фаст-фудом,
  • действие алкоголя;
  • снижение иммунитета в сочетании с психоэмоциональными потрясениями;
  • раздражение кишечника копролитами, возникшими вследствие хронических запоров.

Во многих случаях имеет место сразу несколько причин одновременно, и тогда у больного диагностируется комбинированный колит.

Как проявляется заболевание

Основной симптом – это боль, наиболее сильно ощущающаяся в левой нижней части живота. Ее характеризуют, как ноющие и тупые болевые ощущения. Боль при колите может не иметь четкой локализации, быть разлитой.

Ее интенсивность усиливается после длительной ходьбы, вибрации или тряски в транспорте, после еды, клизмы, и снижается после отхождения газов и кала. Дополнительные симптомы колита:

  • диарея с примесью в кале слизи и крови, дефекация от 2 до 20 раз в сутки;
  • чередование запоров с поносами;
  • ложные позывы к дефекации (тенезмы), заканчивающиеся выделением небольшого количества слизи, или «овечьего» кала с примесью гноя и слизи с кровью;
  • метеоризм;
  • отсутствие аппетита;
  • гипертермия с показателями от 37 до 39;
  • налет на языке серого цвета;
  • общее недомогание.

Эти симптомы дополняются интоксикацией (при бактериальном поражении кишечника), симптомами обезвоживания (как следствие частого стула).

Диагностика болезни

К лечению приступают после ряда процедур и проведенных исследований. Эндоскопическое исследование поможет отвергнуть или подтвердить подозрения на подобное заболевание. С помощью эндоскопического исследования также возможно определить тяжесть поражения, степень активности, осуществить контроль над развитием болезни и эффективности проводимого лечения.Недифференцированный колит: что такое, причины и лечение

Дифференцирование заболевания

Дифференцировать заболевания можно после взятия образцов ткани – биоптатов. Если в них обнаруживаются гранулемы, то у пациента – болезнь Крона. При НЯК воспалительных клеток, сгруппированных вместе, обычно не образуется. Хирургическое лечение язвенного колита гораздо эффективнее, так как резекция пораженного органа способствует полному излечению. После колэктомии у пациентов с БК встречаются рецидивы.

Болезнь Крона обычно сопровождается стриктурами, трещинами и свищами – характерными осложнениями данного недуга. При длительном лечении ВЗК у 10% больных не удается точно диагностировать одно из заболеваний даже с помощью операционного материала. Подобные случаи получили название недифференцированный колит. Болезнь протекает тяжело, часто поражается прямая кишка. Основные диагностические признаки псевдомембранозного колита – кровавая хроническая диарея, лихорадка, острая боль в животе. Для точного установления диагноза рекомендовано проведение колоноскопии, биопсии и других методов.

Лечение патологии

Препараты, применяемые для лечения колита:

  • Антимикробные средства – применяются при лечении инфекционных колитов, назначаются курсы антибиотиков (Цифран, Рифаксимин), антисептиков (Энтерофурил);
  • Спазмолитики и холинолитики – для купирования болевого симптома (Но-шпа, Дротаверина гидрохлорид, Папаверин, Метацин, Атропин);
  • Противогельминтные препараты – для лечения глистной инвазии;
  • Энтеросорбенты – для коррекции микрофлоры (Энтеросгель, Полипефан, Полисорб, активированный уголь);
  • Пребиотики и пробиотики – для восстановлении полезных лакто- и бифидобактерий (Линекс, Бифидумбактерин, Колибактерин, Нормобакт, Бификол);
  • Средства против диареи (Лоперамид, Имодиум, Танальбин, нитрат висмута, настой коры дуба);
  • Местные средства для лечения воспаления нижних отделов кишечника – микроклизмы с ромашкой, танином, протарголом, календулой, суппозитории с белладонной, анестезином, папаверином;
  • Ферменты для лечения ферментной недостаточности (Фестал, Креон, Панкреатин);
  • Средства против запоров – слабительные (препараты сены александрийской, Гутталакс, Сорбит);
  • Иммуномодуляторы.

С целями укрепления организма и его реабилитации используются физиотерапевтические методы: грязелечение, массаж, иглоукалывание, а так же лечение минеральными водами на бальнеологических курортах.

Лечение язвенного колита стоит отдельной строкой среди применяемых схем лечения. Это длительная многоплановая терапия, проводимая исключительно в стационаре, с применением сложных препаратов с многочисленными побочными эффектами:

  1. Средства биотерапии – Инфликсимаб, Адалимумаб.
  2. Препараты с ацетилсалициловой кислотой – Пентас, Мезавант, Месакол, Салофальк.
  3. Кортикостероиды – Преднизолон, Метилпреднизолон, Гидрокортизон.
  4. Иммуносупрессоры – Азатиоприн, Метотрексат, Циклоспорин.

Особенности лечения НЯК и болезни Крона

У переживших без операции первую атаку колита болезнь принимает хроническое течение с чередованием периодов обострения и ремиссии. Тесная связь симптомов болезни с активностью воспалительного процесса делает лечение язвенного колита схематичным, почти постоянное поражение прямой кишки позволяет легко контролировать проводимую терапию сигмоидоскопией и оценивать ее состояние гистологически.

Успех медикаментозной терапии острых явлений колита зависит от правильной оценки степени активности и протяженности поражения, определяющих адекватную схему лечения. Протяженность поражения и активность определяется при колоноскопии, а степень тяжести по критериям Truelove и Witts – простых, доступных и пригодных для индивидуального подбора терапии.

Недифференцированный колит: что такое, причины и лечение

Лекарственные средства лечения язвенного колита: сульфасалазин и месалазин, содержащий 5-аминосалициловую кислоту (таблетки, ректальные свечи, клизмы). Как правило, препарат назначают при легких и средне-тяжелых атаках язвенного колита. Продолжительность терапии обычно составляет 6-8 недель для достижения стойкого эффекта. После первой атаки больные должны как минимум в течение года получать поддерживающее лечение. К сожалению, длительный прием сульфасалазина у 30% пациентов вызывает ряд нежелательных побочных эффектов (головная боль, диспепсия, аллергические сыпи, гепатиты, нарушение сперматогенеза у мужчин), что зависит от фенотипа ацетилирования его в печени. Месалазин легче переносится пациентами, но в дозе 4 г в сутки способен вызвать водянистую диарею.

Кортикостероидные гормоны (внутривенно, перорально, ректальные формы: свечи, пена, клизмы) назначают у пациентов с торпидным течением и рефрактерностью к препаратам 5-аминосалициловой кислоты, а также к больным с распространенным язвенным колитом (левосторонний, тотальный) средне-тяжелого и тяжелого течения. Побочное действие преднизолона хорошо известно клиницистам. Если позволяет клиническая ситуация ( средняя степень тяжести) следует применять кортикостероидные препараты с минимальной системной активностью (тиксокортол), либо с быстрой метаболизацией их в печени (будосонид, особенно ректальная пена). Продолжительность лечения длительная и схема с постепенной отменой препарата занимает не менее 12 недель.будосонид

Рефрактерность к стероидам и препаратам 5-аминосалициловой кислоты преодолевают назначением иммуносупрессоров (циклоспорин-А, азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, такролимус). В качестве « терапии спасения» при тяжелых атаках язвенного колита рефрактерного к кортикостероидной терапии наряду с циклоспорином-А сегодня пытаются использовать принципиально новые биологические препараты – человеческие моноклональные антитела к TNF (инфликсимаб), а также человеческие моноклональные антитела- CD3-антитела (вилизумаб). Есть указание на успешное применение моноклональных антител к интерлейкину-2 препарата базиликсимаба.

Неплохие предварительные результаты получены при лечении рефрактерных форм различными препаратами интерферона, однако они пока не нашли широкого применения в рутинной практике.

Предметом дискуссии остается эффективность гепарина в практике лечения среднетяжелых и тяжелых форм язвенного колита. Большинство исследователей подчеркивают безопасность его применения, что касается эффективности то есть восторженные отзывы о применении низкомолекулярного гепарина, как и указание на бесполезность его использования.

При легких формах язвенного колита неплохие результаты получают при назначении пробиотиков в комплексе с месалазином. Другим экзотическим методом лечения явилось применение клизм с никотином, которые заметно уменьшали частоту ложных позывов на стул у пациентов с язвенном проктитом.

Хирургическое лечение

Вопрос о хирургическом лечении может возникнуть на любом этапе лечения и наблюдения за больными с распространенными формами язвенного колита. Тяжелая токсическая атака колита в 60% случаев заканчивается экстренной колэктомией. В целом около 30% больных с хроническим течением распространенной формы язвенного колита подвергаются хирургическому лечению.

Показанием к операции служат не только жизненно опасные осложнения ( токсический мегаколон, перфорация и перитонит, кишечное кровотечение и рак толстой кишки), но и рефрактерное течение хронического непрерывного колита, протекающего с дефицитом массы тела, анемией. Среди показаний к операции может быть задержка развития у детей и осложнения стероидной терапии.

Операцией выбора обычно является колэктомия (субтотальная резекция толстой кишки) с наложением илеостомы и на втором этапе реконструктивная операция формирования резервуара из тонкой кишки и закрытия илеостомы, т.е. восстановление естественного пассажа по кишечнику.

Лечение болезни Крона

Цели терапии болезни Крона:

  • купировать острую фазу воспаления, предупреждение и устранение осложнений, предупреждение рецидивов болезни, своевременное хирургическое вмешательство при неэффективности терапии и прогрессировании симптомов болезни, развитии жизнеопасных осложнений;
  • постоянный мониторинг течения болезни, качества жизни, побочными эффектами медикаментозной терапии при длительном непрерывном ее применении.

Базисными средствами лечения являются кортикостероиды, производные 5-аминосалициловой кислоты, антибактериальные средства и иммунодепрессанты. Последние годы революцией в лечении гранулематозного колита стали биологические методы лечения: иммунотерапия моноклональными человеческими антителами. К сожалению, чрезвычайно высокая стоимость этих средств, сдерживает их включение в базисную терапию.Недифференцированный колит: что такое, причины и лечение

Салицилаты: мезакол, салофальк, пентаза эффективны лишь для купирования легкого рецидива болезни (4 г/сутки) и для поддержания клинической ремиссии (1,5-2 г/сутки). Салофальк начинает действовать в терминальном отделе подвздошной кишки и наиболее активен в толстой кишке. Напротив, пентаза начинает действовать в двенадцатиперстной кишке и на протяжении всей тонкой кишки.

Кортикостероиды (преднизолон, метипред) способны быстро и эффективно воздействовать на воспалительный процесс, локализуемый в глубоких слоях кишечной стенки. Обычно рекомендуемые дозы 40-60 мг/сутки достаточно эффективны при среднетяжелых формах поражения. Неплохо зарекомендовал себя будесонид (9-12 мг/сутки),препарат с быстрой метаболизацией в печени и имеющий значительно меньшие системных проявлений. При легких дистальных формах препарат вводится в виде ректальных клизм или пены.

Однако, для лечения тяжелого (ИАБК > 450 баллов) приходится прибегать к назначению преднизолона из расчета 1,5 мг/кг/веса (80-90 мг/сутки) со схемой быстрого ступенчатого снижения или начинать лечение с парентерального введения гидрокортизона в дозе 500 мг/сутки.

Метронидазол (1,0 г/сутки) включают в схему терапии с первых дней лечения, но продолжительностью не более 1,5 месяцев из-за возможного развития тяжелых парастезий (периферическая нейропатия). Лечение прерывают на 2 недели и затем вновь включают в схему лечения.

Имеются указания на положительный эффект антибиотиков (ципрофлоксацин, фрамицитин) как дополнение к схеме базисной терапии.

Иммунодепрессанты ( азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат) включают в схему лечения на ранних этапах среднетяжелого и тяжелого воспаления, учитывая, что действие препаратов начинается через 10-12 недель. Длительность терапии 3-4 месяца. Лечение иммунодепрессантами способно предотвратить развитие стероидной рефрактерности и преодолеть стероидную зависимость.

Иммунокорригирующая терапия (биотехнологическая терапия) своим появлениям обязана расшифровки механизма патогенеза аутоиммунного воспаления. Клеточная ветвь воспалительного процесса запускается провоспалительными цитокинами (интерлейкин 1,12, тумор-некротический фактор-альфа) и целью терапии является подавление Т-хелперов и восстановление Т-супрессоров. Собственно циклоспорин и другие цитостатики ингибируют ИЛ-2 –опосредованную деятельность Т-хелперов оставляя интактной деятельность Т-супрессоров.

Основой биологической терапии являются белки, включая рекомбинантные человеческие протеины с иммунорегуляторными эффектами, моноклональные антитела (химерные, полностью человеческие) и синтезированные протеины. Уже в течение 20 лет для лечения болезни Крона используется инфликсимаб (ремикейд), который связывается с человеческим тумор-некротическим фактором и блокирует его биологическую активность. Разработаны схемы лечения различных форм болезни Крона, особенно пенетрирующей с перианальными повреждениями.

С каждым годом расширяется число этих биологических препаратов, название которых перешагнуло десяток (талидомид, онерцепт, адалимумаб, натализумаб, базиликсимаб, фонтолизумаб и др.)

Последние годы появились сообщения о новых подходах к лечению болезни Крона с использованием яиц гельминтов, мотивируя такой выбор терапии редкостью болезни Крона у носителей гельминтов в некоторых регионах.

Имеются указания на определенный эффект гипербарической оксигенации, абсорбционном аферезе гранулоцитов и моноцитов.

Находит применение и трансплантация выделенных из костного мозга гемопоэтических стволовых клеток при рефрактерных формах болезни Крона.

Хирургическое лечение

Длительные наблюдения свидетельствуют о неуклонном прогрессировании симптомов болезни и развитии осложнений. К 10 годам болезни подвергаются операции 55-65% больных, а через 15-20 лет болезни 74-90%. Большинство больных положительно оценивают результаты хирургического лечения, отмечают улучшение самочувствия, качества жизни. Однако операция не предотвращает риска рецидивов болезни Крона, и уже в ближайшие 5 лет после операции 42% больных имеют один или несколько эпизодов обострения.Недифференцированный колит: что такое, причины и лечение

У некоторых пациентов повторно развиваются осложнения, требующие новых хирургических вмешательств. Показания к операции многообразны, но наиболее частыми являются приступы кишечной непроходимости, внутренние и наружные кишечные свищи, абсцессы, перфорации, токсическая дилятация, кишечные кровотечения и рак.

Хирургическими пособиями могут быть резекция пораженных сегментов кишки с анастомозом, дренирование гнойных полостей и отключение кишки, формирование обходных анастомозов, колпроктэктомия, брюшно-анальная резекция прямой кишки. При коротких стриктурах тонкой кишки возможна стриктуропластика.

Возможные осложнения

Осложнения появляются, когда заболевание обнаруживается поздно и степень поражения высока, а также при молниеносной форме болезни. При неспецифическом язвенном колите возможно проявление следующих осложнений:

Профузное кровотечение. Возникает проблема в результате поражения стенки пряной кишки. Устранить осложнение можно путем кровоостанавливающих препаратов, переливания крови, с использованием метода резекции пораженного участка;

Расширение или сужение на различных участках. Проявляется такое осложнение при средней и тяжелой формах НЯК. Возникает в результате дисфункции мышц толстого кишечника, сопровождается интоксикацией вызванной непроходимостью каловых масс и обезвоживанием организма;

Токсическая дилатация. Патологическое состояние вызывается в итоге растяжения из–за давления. В отдельных полостях толстого кишечника собирается кал и начинает гнить. У больного начинается интоксикация, состояние выявляется повышением температуры, рвотой, нарушением стула, при несвоевременном обращении за медицинской помощью возможен летальный исход;

Повреждение кишки (перфорация). Осложнение является довольно серьезным и требует немедленного хирургического вмешательства. Летальный исход при таком патологическом состоянии составляет около 75 %. Состояние выявляется интоксикацией организма, острыми болями и лихорадочным состоянием;

Перитонит. Патологический процесс проявляется локальным воспалением, возникающим на местах перфорации токсической дилатации. Высокая смертность обусловлена поздним постановлением диагноза;

Новообразования. Перетекание НЯК в онкологическую форму связано с продолжительным течением заболевания (не менее 10 лет);

Сепсис. Возникает при тяжелых формах НЯК. Лечат с использованием антибиотических средств;

Псевдополипы. Осложнение встречается довольно часто. Состояние протекает разрастанием слизистых тканей в зоне язв и рубцов. Причиной появления псевдополипов являются сильные и продолжительные воспалительные процессы;

Артрит. Является хроническим заболеванием, чаще всего поражаются колени и локти;

Тромбофлебит. Болезнь является воспалительным процессом внутри вен с формированием тромб. Проявляется в итоге нарушения системы свертывания, в большинстве случаев в нижней части тела;

Дерматологические патологии. Возможно появление экземы, дерматита, высыпаний, в тяжелых случаях даже гангрены;

Вторичный амилоидоз. Болезнь встречается очень редко.

Прогноз

Современные методы лечения НЯК оказываются результативными у 85 % больных с легким или среднетяжелым течением. У большинства пациентов удается достичь полной ремиссии. У 10 % пациентов сохраняются умеренно выраженные клинические проявления. Неспецифический язвенный колит является тяжелым и опасным заболеванием. Предупредить развитие осложнений можно, если своевременно лечить болезнь и соблюдать указания лечащего врача.

Источники
https://bolvkishkah.com/zabolevaniya/tolstyj-kishechnik/nedifferentsirovannyj-kolit.html https://diseases.medelement.com/disease/%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%82-%D0%BD%D0%B5%D1%81%D0%BF%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%84%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%82-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0/13761 https://meduniver.com/Medical/gastroenterologia/nedifferencirovannii_kolit.html http://www.vzk-life.ru/services/yazvennyy-kolit/nedifferentsirovannyy-kolit/ https://zhkt.guru/kolit-2/vidy-4/nedifferencirovannyy-1 https://vospaleniekishechnika.life/zabolevaniya/tolstyj-kishechnik/nedifferentsirovannyj-kolit.html https://www.gmsclinic.ru/diseases/inflammatory-bowel-diseases https://ogkt.ru/kolit/nespetsificheskij-kolit-chto-eto-i-kak-lechit.html

Светлана Баркова / автор статьи
Статья подготовлена под руководством и проверена Барковой С. Г. Гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. Стаж работы более 10 лет. Автор более 50 научных статей.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
МойЖивот.com
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: