Классификация панкреатита

Классификация панкреатита представляет собой деление данной патологии по формам, признакам, степени интенсивности проявления симптоматики, видам осложнений. При том, что само заболевание не имеет такое количество видов, воспалительный процесс имеет достаточно разнообразный характер.

Что представляет собой классифицирование патологии

Любая классификация панкреатита – это попытка систематизировать признаки, формы, состояния или степени видоизменения, при воспалительном процессе в одном из жизненно важных органов пищеварительной системы. Виды панкреатита немногочисленны, но само воспаление носит многообразный характер. Обычно оно с трудом поддается попыткам уложить в одну систематизацию, которая включала бы все существующие различия.

Классификация панкреатита может производиться по степени тяжести состояния, этиологическому признаку, произошедшим в органе изменениям, частоте проявлений и даже по осложнениям, которые могут появляться в ходе развития болезни. Международное медицинское сообщество, для достижения взаимопонимания, использует Современную Марсельско-Римскую классификацию, официально принятую в 2989 году, и она до сегодняшнего дня не утратила ни информативности, ни относительной универсальности.

Общая классификация

Клиницисты выделяют формы развития панкреатита, которыми пользуются на практике:

• острый;
• хронический.

В свою очередь острый панкреатит подразделяется на:

• отечный (интерстициальный) острый панкреатит;
• реактивный панкреатит;
• стерильный острый панкреатит, который в свою очередь по локализации воспаления делится на:
• головчатый;
• хвостовой,
• смешанный.

По распространенности панкреатит бывает:

• мелкоочаговый;
• крупноочаговый;
• и субтотальный.

По форме некротического поражения панкреатит делится на:

• жировой;
• геморрагический;
• смешанный;
• инфекционный.

Хронический панкреатит делится по этиологической причине на:

• алкогольный;
• калькулезный;
• наследственный;
• лекарственный;
• идиопатический (неизвестной этиологии).

По морфологическим признакам выделяют:

• обструктивный;
• гнойный;
• кальцифицирующий;
• инфильтративно-воспалительный;
• фиброзно-склеротический хронический панкреатит.

Международная Марсельская классификация Международное сообщество с успехом использует ММК, которая по своим принципам наиболее устроила составителей Международной классификации болезней, принятой в 2010 году. Она до сих пор называется современная Международная Марсельская классификация панкреатита и выделяет среди многообразия болезни всего лишь пять основных групп. Принцип дифференциации форм основан на характере протекания болезни, поэтому группы панкреатитов разграничиваются на:

• острый панкреатит;
• острый рецидивирующий панкреатит;
• хронический панкреатит с острыми атаками (рецидивирующий);
• обструктивный (сопровождающийся изоляцией и негативными образованиями из-за нарушений деятельности протоков поджелудочной железы);
• необструктивный, при котором заболевание сопровождается и изменениями непосредственно в органе.

МКБ включила панкреатит в группу заболеваний поджелудочной железы, но в неприкосновенности сохранила только разновидность острого, а в другие болезни ПЖ отнесла другие формы хронического панкреатита, причем в отдельную графу классификации выделила алкогольный. Задолго до этого, в 1988 году, собравшиеся на международный конгресс в Риме гастроэнтерологи решили отказаться от понятий острый и хронический рецидивирующий панкреатит.

Эта классификация панкреатита, после соответствующей доработки, стала называться Марсельско-Римской и датируется не годом проведения конгресса гастроэнтерологов, а годом завершения работы над окончательным вариантом. Заслуга Марсельско-Римской состоит в отказе от стереотипного, существовавшего ранее понятия хронического панкреатита в трех вариантах и выделении четырех основных видов, которые до сих пор характерны для профессиональной терминологии.

Через несколько лет к этим видам добавились ещё два подвида хронической формы патологии — обструктивный и необструктивный панкреатиты. И уже в 1988 году на конгрессе в Риме доктора определили современный вид классификации:

• кальцифицирующий — часто диагностируется, формируется из-за излишнего употребления алкоголя;
• обструктивный — характеризуется полным или частичным поражением главного протока;
• воспалённый — диагностируется довольно редко, может привести к серьёзным осложнениям, например, инфаркт селезёнки, тромбофлебиты, флеботромбозы;
• фиброз поджелудочной — патология грозит аномальным сгущением панкреатического секрета.

Классификация острого панкреатита

Классификация острого панкреатита имеет несколько разновидностей. Клиницисты разделяют заболевание по определённым характеристикам.

По тяжести патологии выделяют:

• лёгкую форму;
• тяжёлую. По масштабу и характеру поражения железы определено 5 видов панкреатита:
• отёчный;
• стерильный панкреонекроз;
• инфицированный;
• панкреатогенный абсцесс;
• псевдокиста.

Также для определения точного заболевания медики вывели причинную классификацию. Острый панкреатит при этом разделяется на:

• пищевой,
• билиарный,
• гастрогенный,
• ишемический,
• инфекционный,
• токсико-аллергический,
• врождённый,
• травматический.

Для быстрого определения степени тяжести острого типа патологии, доктора выделяют клинические формы заболевания:

• интерстициальная — отёк поджелудочной и клетчатки;
• некротическая — серьёзное воспаление с осложнениями.

Существующие разграничения ОП: по каким особенностям и признакам

Острый панкреатит во многих медицинских школах считается заболеванием отдельным от хронического, поэтому существует множество признаков и особенностей, по которым делались попытки его классифицировать. Некоторые из них обусловлены специфичностью острой формы, но есть и признаки разграничения, общие с любым другим заболеванием:

• по степени тяжести, когда различается легкая, средняя и тяжелая форма протекания;
• по клиническим формам (интерстициальной и некротической, у последней разграничивают локальную и распространенную);
• по характеру и масштабу произведенных болезнью негативных изменений (отечный, стерильный и инфицированный панкреонекрозы, панкреатогенный абсцесс и псевдокистоз);
• по степени тяжести и наблюдаемым симптомам (отечный, ограниченный, диффузный и тотальный панкреонекроз);
• по этиологическому признаку (механический, нейрогуморальный, токсикоаллергический и алиментарный.

Последнее разграничение носит условный характер, потому что множество возможных причин возникновения острого панкреатита объединены в общие группы по характерным признакам. Но ОП – заболевание полиэтиологическое и возникает на фоне уже имеющихся предпосылок, которые тоже нуждаются в учитывании.

Классификация панкреатита Атланта 2007

В соответствии с последними нововведениями, классификация панкреатита Атланта 2007 рассматривает следующие формы: заболевание легкой острой степени. Такая форма болезни наиболее известна, наблюдается людей с врожденной патологией или предрасположенностью к заболеваниям ЖКТ. Отечность и развитие недостаточности поджелудочной железы отсутствует, риск летального исхода равен 0,5%; заболевание средней степени выявляется у 10% пациентов.

Риск летального исхода составляет 10-15%. Проявлениями и симптомами болезни средней тяжести является киста, абсцесс железы и перипанкреатический инфильтрат. Иногда проявляется органная недостаточность, которая длится до 2 суток; тяжелая форма связана с быстро разрастающимся осложнением. Часто при этом проявляется недостаточность органа и панкреонекроз, которые могут продолжаться более 2 суток. Риск смертельных случаев может составлять до 50-60 %. По классификации Атланта 2007 такая форма болезни проявляется у 5% людей.

Классификация хронического панкреатита

МРМК и виды хронического панкреатита Хроническим панкреатитом называют длительное воспаление тканей органа, возникающее на фоне различных патологических провоцирующих факторов. Международная Римско-Марсельская классификация хронической формы выделяет:

• кальцифицирующую – сопряженную с образованием в дольках органа отложений солей кальция;
• обструктивную – вызванную закупоркой главного протока;
• воспалительную – известную еще как фиброзно-индуративная (сопровождающаяся заменой тканей органа участками фиброза);
• диффузную (или фиброз);
• кисты и псевдокисты;
• абсцесс.

На сегодняшний день более распространено рабочее деление, при котором две нижние формы относят к другой градации. В нее включают осложнения панкреатита: кисты, псевдокисты, абсцессы, и прочее теперь делят на воспалительные, эндокринные, инфекционные и отдельно, — портальную гипертензию и тотальное нарушение желчеоттока.

Хронический тип заболевания встречается намного чаще. Он характеризуется специфическими симптомами, которые могут угасать и снова проявляться. Клиницисты выделяют несколько разновидностей недуга по разным критериям. Классификация хронического панкреатита по морфологическому признаку:

• интерстициальный;
• индуративный;
• паренхиматозный;
• кистозный;
• псевдотуморозный.

Хроническое заболевание разделяется на 2 стадии — обострение и ремиссия. Опираясь на частоту повторных воспалений, клиницисты определили виды хронического панкреатита:

• редкие рецидивы;
• частые рецидивы;
• персистирующий (постоянные симптомы).

Хронический панкреатит характеризуется на практике разными симптомами, под влиянием которых создана ещё одна систематизация видов. В зависимости от доминирующего признака выделяют такие недуги:

• болевой;
• гипосекреторный;
• ипохондрический;
• латентный;
• сочетанный.

Острый панкреатит и хронический имеют определённые причины, которые формируют заболевание. Поэтому по этиологическому фактору классификация этих двух видов недуга немного похожа:

• билиарнозависимый;
• алкогольный;
• дисметаболический;
• инфекционный;
• лекарственный;
• идиопатический.

Классификация хронических панкреатитов также составлена по форме осложнений. По этому принципу медики выделяют 5 форм заболевания:

• инфекционный — развивается абсцесс, холангит;
• воспалительный — прогрессирует почечная недостаточность, киста, кровотечение из ЖКТ;
• портальная гипертензия — сдавление воротной вены;
• эндокринный — формируется сахарный диабет, гипогликемия;
• сбой в оттоке желчи.

Классификация M-ANNHEIM предусматривает определение клинических стадий ХП.

Течение ХП разделяют на две фазы: бессимптомную и с наличием клинических проявлений. Последняя включает четыре стадии (I, II, III, IV), причем в каждой из них есть подстадии, включая развитие тяжелых осложнений.

Бессимптомная фаза ХП:

• 0 – субклинический ХП:
• период без симптомов (определяется случайно, например, при аутопсии);
• острый панкреатит (ОП) – первый эпизод (возможно, является началом ХП);

ОП с тяжелыми осложнениями.

ХП с клинической манифестацией:

I стадия – без недостаточности ПЖ:

Рецидив ОП (между эпизодами ОП боль отсутствует).

Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (включая боль между эпизодами ОП).

I a/b с тяжелыми осложнениями.

II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность ПЖ:

• изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность без боли;
• изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность с болью;

II a/b с тяжелыми осложнениями;

III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с болью:

• экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ (с болью, в том числе требующая лечения анальгетиками);

III a с тяжелыми осложнениями.

III b стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания» ПЖ):

• экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;
• экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями.

Преимуществами данной классификации является то, что она охватывает практически все стороны течения заболевания, не требует инвазивных, в частности, морфологических методов исследования, использует доступную и понятную терминологию, основана на практических критериях.

Классификация по редакции В.Т. Ивашкина

В результате развития недуга и проявления новых причин заболевания виды панкреатитов, которые выделены учёным Ивашкиным, считаются устаревшими по признаку этиологии. Доктор предложил полную классификацию недуга, которая разделялась по многим факторам и позволяла медикам составить точный диагноз.

Форма развития недуга бывает разная. В связи с этим доктор выделил отдельный раздел классификации под разновидности панкреатита по строению:

• интерстициально-отёчный;
• паренхиматозный;
• индуративный;
• гиперпластический;
• кистозный.

По признакам недуга выделили:

• болевой вариант;
• гипосекреторный;
• астено-невротический или ипохондрический;
• латентный;
• сочетанный.

По силе протекания недуга:

• редкие повторы воспалений;
• частые повторы;
• персистирующий.

По причине проявления патологии:

• билиарнозависимый;
• алкогольный;
• дисметаболический;
• инфекционный;
• лекарственный;
• идиопатический.

Разновидности патологии, связанные с осложнениями:

• нарушения оттока желчи;
• портальная гипертензия;
• инфекционные болезни;
• воспалительные нарушения;
• эндокринные недуги.

КМК Ивашкина, пожалуй, самая удачная классификация панкреатита, разработанная для его хронической формы протекания, и не удивительно, что она получила признание и широко используется. В этой попытке обобщить имеющиеся знания учтены не только изменения паренхимы, протока, визуализирующиеся при исследовании изменения, но и частота обострений, жалобы пациентов на характерные симптомы, потенциальная вероятность осложнений, выведенная по медицинской статистике.

Ценность разработанной классификации состоит и в том, что в ней учтены причины и потенциальный сценарий развития болезни, с присущей им частотой возникновения обострений. Это дает возможность прогнозировать дальнейший ход событий и определять тактику лечения, чтобы предотвратить появление вероятных осложнений.

Классификация хронического панкреатита по Хазанову А.И.

Согласно классификации А. И. Хазанова от 1987 г., существует 5 основных типов заболевания:

• подострый — по проявлениям близок к острому, однако интенсивность дискомфортных ощущений выражена слабее, а длительность — более полугода;
• рецидивирующий — выражается в регулярных обострениях патологического процесса, дискомфорт умеренно выражен, а размеры, плотность и форма органа не меняются;
• псевдотуморозный — изменен и уплотнен один из отделов железы;
• кистозный — боли не постоянны, диагностируются мелкие кисты.

По степени тяжести заболевания

Для патологического процесса типичны периоды обострения и ремиссии. Существует 3 степени тяжести течения хронического панкреатита: легка, средняя и тяжелая.

При легком течении болезни приступы беспокоят до 2 раз в год, боль снимается препаратами, функции органа нарушены незначительно. Копрограмма в норме, снижения веса не наблюдается.

При среднетяжелом течении патологии приступы происходят до 4 раз в год, боли интенсивные, появляются признаки панкреатической гиперферментемии, падает вес. В анализе кала наблюдается повышение жиров, исследование крови выявляет изменение активности амилазы. На УЗИ просматривается уплотнение ткани органа.

При тяжелом течении панкреатита обострения случаются более 5 раз в год и проходят с диспептическими нарушениями, а также с сильными болями и понижением массы тела.

Появляются осложнения — плеврит, панкреатогенный диабет, нефропатия, стеноз, язвы.

Хронический панкреатит в ходе постепенного многолетнего изучения его этиологии и патогенеза имел различные варианты классификации. Однако диагностика была трудновыполнима. Предложенные А. И. Хазановым и В. Т. Ивашкиным в 1990 г. классификации заболевания по результатам КТ и УЗИ значительно облегчили определение диагноза.

По Я.С Циммерману

По этиологическому признаку доктор Циммерман выделил два типа заболевания — первичный и вторичный, в которых определены более точные причины формирования патологии:

Первичные причины:

• алкоголь;
• наследственность;
• лекарства;
• ишемический;
• идиопатический;

Вторичные причины:

• холепанкреатит;
• хронический гепатит и цирроз печени;
• дуоденальный недуг;
• паразитарная инвазия;
• гиперпаратиреоидизм;
• муковисцидоз;
• гемохроматоз;
• эпидемический паротит;
• болезнь Крона и неспецифический язвенный колит;
• аллергии.

Хронический и острый панкреатит имеет особенные показатели в клиническом проявлении, поэтому медик выделил такие разновидности:

Болевой вариант:

• с временной болью;
• с постоянной болью;

По морфологическому показателю:

• кальцифицирующий;
• обструктивный;
• инфильтративно-фиброзный;
• индуративный.

Функциональность органа также повлияла на классификацию. Поэтому выделены такие виды:

• гиперсекреторный тип;
• гипосекреторный тип;
• обтурационный тип;
• дуктулярный тип;
• гиперинсулинизм;
• гипофункция инсулярного аппарата.

Болезнь может протекать в трёх разных стадиях:

• лёгкой;
• средней тяжести;
• тяжёлой.

Заболевание характеризуется определёнными осложнениями, которые также послужили причиной для формирования классификации:

• ранние: желтуха, гипертензия, кровотечения в кишечнике, ретенционные кисты и псевдокисты;
• поздние: стеаторея, дуоденальный стеноз, энцефалопатия, анемия, локальные инфекции, артериопатия нижних конечностей, остеомаляция.

КОП по Савельеву

Отечественный ученый В.С. Савельев, в соавторстве с другими медиками, на основе устаревшей Атлантской системы, разработал другую Классификацию острого панкреатита, ныне широко распространенную в клинической практике. В нее вошли несколько основных признаков, по которым достаточно легко определить присутствующий у пациента тип:

• форма отечная (интерстициальная) или панкреонекрозная (стерильная);
• характер поражения (жировой, геморрагический, смешанный);
• масштаб распространения (мелко- или крупноочаговый, субтотальный, тотальный);
• периоды (геморрагических нарушений, недостаточности, гнойный);
• основные осложнения (от инфильтрата до аррозивных кровотечений) клиническая картина;
• этиология (пищевой, гастрогенный, ишемический, билиарный, токсический, аллергический, идиопатический, травматический, инфекционный, врожденный).

Даже в самой удачной из предложенных попыток систематизации всегда существует риск необъективного применения при хирургическом или терапевтическом лечении. Нередко форма острого панкреатита определяется уже после операции, когда можно произвести достоверное исследование присутствующих морфологических изменений.

Окончательный диагноз в любом случае ставится после всех возможных исследований с помощью анализов и аппаратной диагностики, а первоначальным становится разграничение каждого вида (хронического и острого) на условные формы, по симптоматике и длительности проявлений. Поэтому ориентируется врач по анамнезу и вербальному опросу, а окончательный диагноз выставляется уже позднее.

Кембриджская классификация

Наиболее популярной в западных странах является именно этот вид классификации, в основе которой заключена градация патологических нарушений в пораженном органе на различных этапах болезни. Выделены следующие стадии патологии:

1. Нормальное состояние органа с нормальной структурой и правильным функционированием.
2. Патогенные нарушения с хроническим характером, при которых возникают изменения функциональности незначительного уровня.
3. Патологии мягкого характера вызывают нарушение в боковых протоках.
4. Умеренные патологии способствуют нарушению функциональности главного и боковых панкреатических протоков железы, образованию кист и некротических тканей.
5. На фоне интенсивных патологий могут образовываться обширные кистозные поражения и кальцинаты в полости железы.

Классификация по клиническому проявлению

Впервые классификацию ХП по клиническим проявлениям разработал А. А. Шалимов в 1964 году, взяв за основу все ранее существовавшие разновидности классификаций, расширив их и придав клиническую направленность.

Он провел объемные работы по изучению данной патологии и выделил следующие разновидности:

• острый отечный, или интерстициальный панкреатит;
• острую форму геморрагической патологии;
• панкреонекроз и гнойную форму панкреатита;
• острую форму холецистопанкреатита;
• практически все виды хронического панкреатита, включающие в себя холецистопанкреатит, бессимптомный панкреатит, рецидивирующую его форму и безрецидивную патологию, калькулезный панкреатит и псевдоопухолевый, фиброзный панкреатит с нарушениями панкреатических протоков, а также фиброзно-дегенеративную форму болезни.

В практике данной разновидностью классификации в большей степени пользуются специалисты хирургического профиля.

Среди специалистов хирургического профиля наиболее распространенной является классификация, основанная на характере развития патологии, которую разработал в 1970 году А. А. Шелагуров, который выделил следующие особенности:

1. Особенность рецидивирующей формы патологии заключается в том, что какое бы не проводилось терапевтическое лечение, симптомы заболевания все равно будут проявляться вновь и вновь.
2. Болевой панкреатит характеризуется выраженным болевым синдромом.
3. Латентный панкреатит, или безболевой, развивается без особого усугубления общего самочувствия пациента, жалоб нет, а диагностические процедуры указывают на прогрессирующую стадию хронической формы классического панкреатического поражения поджелудочной железы.
4. Псевдотуморозный панкреатит характеризуется тем, что при проведении УЗИ диагностики, на экране монитора визуализируется разрастающаяся головка паренхиматозной железы, схожая с развитием опухоли, на основании чего его еще называют головчатый панкреатит. Данная патология сопровождается резко выраженными болями и интенсивным снижением веса.
5. Развивающийся холецистохолангиопанкреатический недуг характеризуется тем, что на фоне выброса желчи из желчного пузыря в полость протоков поджелудочной, начинает развиваться клиника, как панкреатического поражения железы, так и холангиохолецистита.
6. Индуративная патология характеризуется тем, что в полость поджелудочной железы под воздействие патогенных факторов начинает кальцифицировать, что ведет к появлению камней, а также развивается фиброз тканевых структур с последующей закупоркой протоков железы.

Также стоит отметить, что на практике, медицинские специалисты зачастую обращаются к классификации по степени тяжести хронического панкреатита, различающей следующие стадии данной патологии:

1. Легкая степень, или 1 стадия, характеризующаяся отсутствием признаков функционального нарушения железы и обострениями раз в 12 месяцев, данный вид патологии является вялотекущим с затяжным характером развития.
2. Средняя, или 2-я степень, для которой характерны нарушения работоспособности паренхиматозной железы, развитие сахарного диабета 2-го типа и появление обострений не реже 4-х раз в год.
3. Тяжелая, или 3-ястепнь, характеризующаяся частыми и длительными обострениями, образованием изнуряющей диареи, сильным истощением организма пациента, развитие токсико инфекций и авитаминозом.

Цюрихская классификация

Данная разновидность классификаций характеризует в большей степени особенность прогрессирования ХП на фоне зависимости пациентов от алкоголесодержащей продукции, но может применяться и для характеристики других форм панкреатического поражения паренхиматозного органа.

Данная разновидность классификации не обладает широкой популярностью, ввиду сложности своей структуры.

И к тому же, та особенность ее, что она не предусматривает объяснение этиологических факторов, способствующих возникновению ХП, значительно снижает интерес ее использования на практике.

Алкогольная форма панкреатического поражения паренхиматозной железы выявляется по наличию следующих факторов:

• образование камней, или кальцинатов, в полости железы;
• повреждение целостности панкреатических протоков;
• развитие экзокринной недостаточности;
• типичный гистологический фон.

Вероятность диагноза ХП достигает максимального уровня при наличии следующих признаков:

• протоки поджелудочной претерпевают патологические изменения;
• происходит формирование псевдокист;
• секретин-панкреазиминовый тест показывает наличие патологического нарушения в железе;
• наличие экзокринной недостаточности.

Этиологические факторы – это в первую очередь развитие панкреатита алкогольной и не алкогольной природы. К заболеваниям поджелудочной железы не алкогольной этиологии относятся:

• идиопатический панкреатит;
• а также, метаболический и тропический;
• аутоиммунный и наследственный.

Обострения, ведущие к снижению функциональности железы, диагностируются на различных этапах клинического развития ХП.

На первоначальных этапах развития они проявляются в виде атаки острого панкреатического поражения, а в более поздние периоды проявляется ярко-выраженная симптоматика определенной разновидности болезни.

Нюансы классификации панкреатита

Категории классификации острого панкреатита по форме заболевания могут дополнительно быть разделены на собственные подкатегории. Так, панкреонекроз, помимо площади охвата железы, делится на:

• геморрагический;
• жировой;
• смешанный.

Кисты и абсцессы поджелудочной железы в некоторых случаях относят к категориям классификации хронической формы, а иногда – к осложнениям панкреатита. В свою очередь, кисты железы также разделяют на несколько видов:

• псевдокисты;
• ретенционные кисты;
• цистаденомы;
• цистаденокарциномы;
• паразитарные кисты.

Для того чтобы верно классифицировать острый или хронический панкреатит необходим визуальный осмотр пациента, сбор анамнеза, пальпаторное исследование (прощупывание болевых точек проекции поджелудочной железы на передней брюшной стенке), лабораторные исследования и дополнительные методы диагностики – УЗИ, МРТ или МСКТ. Иногда поставить точный диагноз и отнести панкреатит к той или иной группе удается только после хирургического вмешательства – эндоскопической или открытой операции.

Классификация хронического панкреатита

В 2007 г. немецкими панкреатологами была разработана новая классификация, которая обобщает сведения о панкреатите на сегодняшний день. Классификация называется M-ANNHEIM. Она основана на том, что у большинства пациентов хронический панкреатит развивается в результате комплексного воздействия множества факторов. О сюда и происходит название классификации.

М – множественные факторы

А – употребление алкоголя:

• Чрезмерное употребление (более 80 г/день)
• Высокие дозы (20-80 г/день)
• Умеренные потребление (менее 20 г/день)

N – воздействие никотина (среди курильщиков вычисление параметра пачка-лет)

N – пищевые факторы:

• Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков);
• Гиперлипидемия.

H – наследственные факторы:

• Наследственный панкреатит;
• Семейный панкреатит;
• Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями;
• Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями;
• Тропический панкератит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1)

E – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета поджелудочной железы (эфферентные факторы):

• Pancreas divisum;
• Кольцевидная поджелудочная железа и прочие аномалии поджелудочной железы;
• Блокады протоков поджелудочной железы (например, опухоль);
• Посттравматические рубцовые стенозы протоков поджелудочной железы;
• Дисфункция сфинктера Одди

I – иммунологические факторы:

• Аутоиммутнный панкреатит:
• Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегнера;
• Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника;
• Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным циррозом печени).

M – различные редкие и метаболические факторы:

• Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз;
• Хроническая почечная недостаточность;
• Лекарственный панкреатит;
• Токсический панкратит.

Клинические стадии:

• Бессимптомная фаза:
• 0 – субклинический хронический панкреатит
• период бессимптомов (определяется случайно, например, при аутопсии)
• острый панкреатит – первичный эпизод (возможно является началом хронического панкреатита)
• острый панкреатит с тяжелыми осложнениями

Хронический панкреатит с клинической манифестацией

I стадия – без недостаточности поджелудочной железы

• рецидив острого панкреатита (между эпизодами острого панкреатита боль должна отсутствовать);
• рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (в том числе боль между эпизодами острого панкреатита)

I с а) или б) с тяжелыми осложнениями

II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность поджелудочной железы

• Изолированная эндокринная или экзокринная недостаточность без боли;
• Изолированная эндокринная или экзокринная недостаточность с болью;

II с а) или б) с тяжелыми осложнениями

III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы в сочетанию с болью.

эндокринная и экзокринная недостаточность с болью;

IIIа с тяжелыми осложнениями.

IV стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания поджелудочной железы»)

• эндокринная или экзокринная недостаточность при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;
• эндокринная или экзокринная недостаточность при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями.

Диагностические критерии

Определенный хронический панкреатит (один или несколько из следующих критериев):

• Кальцификация поджелудочной железы;
• Умеренные или тяжелые изменения протоков поджелудочной железы по Кембриджской классификации;
• Выраженная постоянная экзокринная недостаточность поджелудочной железы;
• Типичная для хронического панкреатита гистологическая картина.

Вероятный хронический панкреатит:

• Легкие изменения протоков (по Кембриджской классификации);
• Псевдокиста(ы) – постоянно существующая или рецидивирующая;
• Патологические результаты функциональных тестов (показания фекальной эластазы-1, секретинового теста, секретин-панкреозиминового теста);
• Эндокринная недостаточность

Пограничный хронический панкреатит: это хронический панкреатит с типичной клинической картиной панкреатита, но при отсутствии критериев «вероятного» или «определенного» хронического панкреатита. Это форма предполагается при развитии первого эпизода острого панкреатита в случае наличия или отсутствия следующих факторов:

• Семейный анамнез заболеваний поджелудочной железы;
• Имеются факторы риска M-ANNHEIM

Алкогольный панкреатит: дополнительно к критериям «вероятного» или «определенного» хронического панкреатита требуется наличие одного из следующих факторов:

• Чрезмерное употребление алкоголя в анамнезе (для мужчин более 80 г в день на протяжении нескольких лет; для женщин меньшие дозы);
• Избыточное употребление алкоголя в анамнезе (20-80 г в день на протяжении нескольких лет);
• Умеренное употребление алкоголя в анамнезе (менее 20 г в день на протяжении нескольких лет)

Оценочная бальная система для оценки тяжести хронического панкреатита:

Боль

При отсутствии лечения боли нет – 0 баллов

Рецидивный острый панкреатит (между эпизодами острого панкреатита боли нет) – 1 балл

Боль исчезает при назначении медикаментов – 2 балл

Периодическая боль (есть периоды, когда боль отсутствует, независимо от наличия или отсутствия медикаментозного лечения; возможны эпизоды острого панкреатита) – 3 балла

Пациенты постоянно жалуются на боль, независимо от того, какое лечение проводится; возможны эпизоды острого панкреатита – 4 балла

Контроль боли

Нет необходимости в медикаментах – 0 баллов

Необходимости ненаркотические или слабые наркотические анальгетики – 1 балл

Необходимы мощные опиоидные анальгетики или эндоскопическое вмешательства – 2 балла

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство на поджелудочной железы по любым показаниям – 4 балла

Экзокринная недостаточность

Отсутствие экзокринной недостаточности – 0 балл

Наличие легкой, умеренной или необъективизированной экзокринной недостаточности, которая не требует ферментативной заместительной терапии – 1 балл

Доказанная экзокринная недостаточность поджелудочной железы или тяжелая панкреатическая недостаточность, которая подтверждена количественным исследованием жира в кале, причем проявления этой недостаточности исчезают или значительно уменьшаются при приеме ферментных препаратов – 2 балла

Эндокринная недостаточность

Отсутствие сахарного диабета – 0 балл

Наличие сахарного диабета – 4 балла

Структурные изменения поджелудочной железы по результатам визуализации (оценка проводится по Кембриджской классификации)

• Норма – 0 баллов
• Сомнительный панкреатит – 1 балл
• Легкие изменения – 2 балл
• Умеренные изменения – 3 балла
• Тяжелые изменения – 4 балла

Тяжелые осложнения со стороны внутренних органов

• Отсутствие осложнений – 0 баллов
• Обратимые осложнения – 2 балла
• Необратимые осложнения – 4 балла

Индекс тяжести хронического панкреатита M-Annheim

• A – 0-5 баллов (минимальная степень тяжести)
• B – 6-10 баллов (умеренная степень тяжести)
• C – 11-15 баллов (средняя степень тяжести)
• D – 16-20 баллов (выраженная степень тяжести)
• E – более 20 баллов (тяжелая степень тяжести)

Другие попытки обобщения

На сегодняшний день предложено немало разновидностей дифференциации панкреатита, в которых сделаны попытки различать виды заболевания по одному, недостаточно характерному, или определяющему, но общему признаку:

• хронической и острой форме (по клинике и лечению), иногда еще выделяют реактивный;
• провоцирующим факторам или патогенному агенту (этиологии) – на билиарный, алкогольный, деструктивный, лекарственный, паренхиматозный, псевдотуморозный и др.);
• месту локализации поражения (тела, головки или хвоста); отдельная типизация острой формы;
• первичности или вторичности (возникает непосредственно в органе или становится следствием патологий других органов пищеварительной системы – желчного пузыря, печени, желудка, кишечника);
• по особенностям клиники: с множеством симптомов, диспепсическая. скрыто протекающая (она вошла в классификацию Ивашкина, как один из характерных признаков);
• по степени развития (начальная, среднетяжелая, тяжелая);
• скорости нарастания нарушений;
• возможным осложнениям.

Если принять за данность, что условно существуют острая и хроническая форма панкреатита, обращаться к классификациям станет проще.

Термин «Панкреонекроз» является скорее патологоанатомическим, нежели клиническим, ввиду чего использовать его в качестве диагноза не совсем верно. Под термином тотально-субтотальным панкреонекрозом понимается деструкция железы с поражением всех отделов (головка, тело, хвост). Абсолютно тотальный панкреонекроз не встречается.

Согласно классификации острого панкреатита, предложенной В. И. Филиным в 1979 году, различают следующие фазы:

1. Ферментативная фаза (3—5 суток).
2. Реактивная фаза (6—14 суток).
3. Фаза секвестрации (с 15-х суток).
4. Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания).

За основу взяты клинические проявления острого панкреатита.

А. Д. Толстой несколько поменял данную классификацию с морфологической классификацией, в результате получилась клинико-морфологическая классификация острого панкреатита, которая будет приведена позже.

По летальности различают:

1. Раннюю летальность (в результате полиорганной недостаточности).
2. Позднюю летальность (в результате гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита — гнойно-некротического парапанкреатита).

Источники:
https://okgastro.ru/podzheludochnaya/387-klassifikatsiya-i-vidy-pankreatitov
zhktok.ru/bolezn/pankreatit/klassifikatsiya-pankreatita.html
https://ru.wikipedia.org/wiki/Панкреатит
gastrit.club/podzheludochnaya-zheleza/pankreatit/klassifikaciya-pankreatita
http://peptic.ru/pankreatit/vidy-i-prichiny-2/klassifikaciya-pankreatita.html
https://vrednye.ru/pankreatit/xronicheskij-klassifikatsiya.html
https://pankreatit03.ru/klassifikatsiya-hronicheskoj-formy.html
diabetexit.com/pankreatit/klassifikatsiya.html
Данный материал носит исключительно субъективный характер и не является руководством к действию. Определить точный диагноз и назначить лечение может только квалифицированный специалист.

Последнее изменение: 20.03.2020